News dal mondo dei trapianti d'organo

Il trapianto di polmone: storia, indicazioni, approccio chirurgico.

Paolo Solidoro. AOU città della salute e della scienza di Torino, Presidio Molinette SC Pneumologia U, Dipartimento Cardiovascolare e Toracico Università di Torino, Dipartimento scienze Mediche

Storia

Il primo trapianto di polmone fu eseguito dal Dr. James Hardy all’Università del Mississippi nel giugno del 1963,
con rapido e infausto epilogo. Tra il 1963 e il 1974 furono eseguiti in tutto il mondo 36 trapianti di polmone,
ma solo due pazienti sopravvissero più di un mese. Dopo questo drammatico inizio vi fu un intervallo di attesa fino all’introduzione della Ciclosporina come farmaco antirigetto (primi anni ottanta). Dal 1983, anno del primo trapianto di polmone singolo con outcome favorevole eseguito a Toronto, l’attività di trapianto si è notevolmente ampliata,
con risultati sempre più soddisfacenti. Il miglioramento delle tecniche chirurgiche, del trattamento post-operatorio
e dell’immunosoppressione hanno consentito all’inizio degli anni novanta la nascita ed il moltiplicarsi di Centri
di Trapianto Polmonare e, anche in Italia, il conseguimento di risultati sovrapponibili alle casistiche internazionali.

Le indicazioni al trapianto

Il trapianto polmonare è indicato in tutti i pazienti ossigeno-dipendenti a riposo e/o sotto sforzo, affetti da patologie polmonari irreversibili e invalidanti in fase terminale, con un’aspettativa di vita di 12-24 mesi o, comunque, proporzionale al tempo di attesa medio del centro trapianto a cui fanno riferimento. La tabella 1 presenta le indicazioni generali al trapianto di polmone. Il trapianto va pertanto considerato come una delle opzioni terapeutiche consolidate disponibili per affrontare affezioni evolutive non oncologiche che non rispondono
a terapie convenzionali ottimizzate.

In relazione al distretto coinvolto le malattie con indicazione al trapianto polmonare possono essere suddivise
in quattro gruppi:

a) patologie che interessino le vie aeree, quali la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), l’enfisema da deficit di alfa-1 antitripsina

b) patologie suppurative: le bronchiectasie e la fibrosi cistica

c) patologie che interessino il parenchima polmonare come la fibrosi polmonare idiopatica, la sarcoidosi (in stadio fibrotico), l’istiocitosi X, la linfangioleiomiomatosi, l’asbestosi e alcune fibrosi polmonari associate a connettiviti sistemiche (con indicazione controversa)

d) patologie che interessino il letto vascolare polmonare, come l’ipertensione arteriosa polmonare, l’ipertensione polmonare associata a Sindrome di Eisenmenger e l’ipertensione polmonare secondaria a tromboembolia polmonare.

Alcune indicazioni rimangono controverse o inaccettabili per la maggior parte dei Centri di Trapianto.
Per alcune fibrosi polmonari legate a connettiviti sistemiche (Sclerodermia e Lupus Erythematosus ad esempio) bisogna attentamente escludere l’interessamento di altri organi o apparati (reni, fegato e cuore o sistema coagulativo con presenza di anticorpi antifosfolipidi).

Le indicazioni al trapianto polmonare si sono notevolmente ampliate negli ultimi anni: è aumentata l’età
del ricevente, fino indicativamente ai 60 anni nel trapianto bilaterale, 65 anni nel trapianto singolo, 55 anni nel trapianto combinato (polmoni e cuore o fegato o rene), con deroghe da valutare di caso in caso nell’eventualità
di un’età biologica permissiva.

Approccio chirurgico

La scelta della procedura può essere il trapianto singolo o bilaterale a seconda del tipo di patologia; in generale
le patologie con componente infettiva (bronchiectasie e fibrosi cistica) necessitano di un trapianto bilaterale, per evitare che l’infezione del polmone nativo si diffonda all’organo trapiantato. Anche in caso di ipertensione polmonare arteriosa idiopatica o associata a sindrome di Eisenmenger, è necessario il trapianto bilaterale per evitare il rischio
di edema da riperfusione che si manifesta in caso di procedura singola nelle prime fasi post-trapianto quando tutta
la gittata cardiaca viene deviata nel polmone trapiantato; per motivazioni analoghe la scelta di eseguire un trapianto bilaterale è mandatoria in caso di patologie ostruttive o restrittive associate ad ipertensione polmonare.
La procedura singola è infine proponibile in caso di carenza di organi o di urgenza della procedura, nelle patologie restrittive in assenza di ipertensione polmonare moderata o grave, con la consapevolezza di un aumento
delle complicanze postoperatorie in caso di ipertensione polmonare lieve.

Molte controindicazioni considerate assolute fino a metà degli anni 90, sono ora giudicate solo fattori di modesto aumento del rischio (diabete controllato, osteoporosi, pregressa ventilazione meccanica, pregresso intervento
sul torace, terapia cortisonica a dosaggi medio-alti, particolari infezioni croniche in caso di bronchiectasie o di fibrosi cistica)

Negli ultimi anni un numero sempre maggiore di pazienti con una pregressa neoplasia extra-toracica giunge all’osservazione dei centri trapiantologici, con patologie polmonari legate alla radio-chemioterapia utilizzate per
la neoplasia di base. Gli studi riguardanti il trapianto di polmone sono pochi e quasi tutti riportano casi aneddotici.
Viene consigliato un intervallo di tempo tra il trattamento antineoplastico e il trapianto di 5 anni nei casi di neoplasie con possibilità di recidive tardive (melanoma, carcinoma mammario e colorettale).

Le controindicazioni relative ed assolute al trapianto di polmone sono riassunte nella tabella 2.

Tabella 1
Selezione del ricevente: indicazioni generali

  • Malattia clinicamente grave con aspettativa di vita non superiore ai 24 mesi
  • Terapia medica inefficace o non utilizzabile
  • Possibilità di riabilitazione futura
  • Stato nutrizionale accettabile (tra l’80 e il 120% del peso corporeo ideale)
  • Profilo psicosociale e supporto familiare valido
  • Età <60 anni per trapianto bilaterale e < 65 per trapianto singolo


Tabella 2
Selezione del ricevente: controindicazioni assolute

  • Malattia in fase di riacutizzazione grave o instabile
  • Infezione polmonare o extrapolmonare non controllata o non trattabile farmacologicamente
  • Neoplasia
  • Significativa disfunzione di altri organi vitali (rene, fegato, sistema nervoso centrale, diatesi emorragica)
  • Patologia aterosclerotica o coronarica significativa o alterata funzione ventricolare sinistra
  • Deformità della gabbia toracica
  • BMI > 35
  • Scarso o nullo potenziale riabilitativo
  • Fumo attivo
  • Dipendenza da alcool o droga
  • Problemi psicosociali gravi o bassa compliance al trattamento medico-chirurgico
  • Non aderenza terapeutica


Selezione del ricevente : controindicazioni relative

  • Età > 65 aa
  • Obesità di classe I/malnutrizione
  • Osteoporosi grave sintomatica
  • Necessità prolungata di Ventilazione Mmeccanica o Extracorporeal life support
  • Colonizzazione con microorganismi multiresistenti (HBV, HCV, HIV, B.cepacia complex – genomovar III escluso
  • da quasi tutti i centri – , micobatteri atipici)
  • Malattia aterosclerotica non adeguamente trattata

TUTTE le condizioni mediche non adeguatamente trattate (es. DM2, ipertensione, CIC, MRGE), che invece meritano un’ottimizzazione della loro gestione prima del trapianto.

Paolo Solidoro
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Il diritto al lavoro post trapianto

L’insorgere di una patologia che rende necessario il trapianto di un organo può comportare, nella maggior parte dei casi, nei soggetti trapiantati, una inabilità al lavoro che si svolgeva prima del trapianto, che può essere temporanea o definitiva e, in entrambi i casi, parziale o totale. Questo non deve significare necessariamente la fine dell’attività lavorativa, quanto piuttosto l’eventuale cambio o rimodulazione delle mansioni.

In ambito aziendale, la figura che ha l’obbligo di realizzare un servizio di sorveglianza sanitaria, effettuando i necessari accertamenti e visite mediche sui lavoratori è il medico competente. Si può trattare di visite preventive, periodiche, su richiesta del lavoratore, per cambio di mansione, per cessazione del rapporto o alla ripresa del lavoro. Al riguardo è indispensabile che il datore di lavoro si faccia carico della osservanza di tutte le norme relative alla tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori, anche nei casi di attività a rischio minimo. In particolare, il Decreto Legislativo n. 81 del 09/04/2008 (aggiornato, da ultimo, dal Decreto Legislativo n. 101 del 31/07/2020), nei casi di esposizione ai rischi professionali indicati dalla normativa vigente, prevede l’esecuzione sia degli accertamenti sanitaripreventivi (per constatare l’assenza di controindicazioni al lavoro cui i lavoratori sono destinati), sia di quelli periodici (per controllare, nel tempo, lo stato di salute dei lavoratori) e ne indica la finalità: la valutazione dell’idoneità del lavoratore alla mansione specifica. Entrambe le tipologie di accertamento, infatti, sono volte a verificare la presenza o la eventuale insorgenza di condizioni di salute che possano precludere lo svolgimento di una o più mansioni cui il lavoratore è addetto. Quando il medico competente lo ritenga necessario ai fini della formulazione del giudizio di idoneità, può richiedere l’esecuzione di esami clinicie di indagini diagnostiche, oltre che avvalersi della collaborazione di medici specialisti (scelti dal datore di lavoro, che ne sopporta gli oneri).

Tale attività, in caso di esito positivo, sfocia nella produzione del certificato di idoneità.

Premessi questi cenni sull’attività di sorveglianza sanitaria da realizzarsi all’interno dei luoghi di lavoro, in seguito, tratteremo delle conseguenze che possono derivare una volta che il medico competente abbia rilevato una inidoneità al lavoro a carico di un lavoratore trapiantato o, anche prima della effettuazione del trapianto, in quanto affetto da una patologia che renda necessario tale intervento.

 Sul trapianto d’organo, oltre agli aspetti medico-sanitari, vi sono profili di tutela sociale e previdenziale dei pazienti, in relazione alla possibilità di svolgere attività lavorativa. Il sistema nazionale sanitario, tramite appositi protocolli operativi, prevede misure di intervento e protezione sociale, nel caso di cessazione obbligata e anticipata della vita lavorativa, attraverso cui si garantisce l’accesso a pensioni e/o sussidi economici. Ci sono norme che riguardano le ipotesi di sospensione totale o parziale della prestazione lavorativa, con relativa temporanea integrazione dei trattamenti retributivi e contributivi. In analoga maniera hanno operato le parti sociali attraverso la stipula di contratti collettivi nazionali, che disciplinano tali aspetti. Ad esempio, alcune norme che prevedono che, in caso di patologie che richiedano la sottoposizione del lavoratore a terapie salvavita,è prevista anche l’esclusione dall’obbligo del rispetto delle fasce orariedi reperibilità per la possibile visita fiscale, che potrà essere eseguita solo previo accordo con il lavoratore. E ancora, le lavoratrici ed i lavoratori invalidi civili, ai quali sia stata riconosciuta una riduzione della capacità lavorativa superiore al 50%,possono fruire, nel corso di ogni anno, dietro presentazione di idonea documentazione, di un congedo per cure per un periodo non superiore a 30 giorni a totale carico del datore di lavoro (art. 7, Decreto Legislativo 18/07/2011, n. 119).

È d’obbligo precisare che la condizione del soggetto sottoposto a trapianto non comporta, in automatico, uno stato di grave menomazione. Ogni singolo caso, infatti, deve essere considerato in rapporto alla sintomatologia presente ed analizzato in riferimento ad una condizione sia di invalidità, che di residua capacità lavorativa della persona.

Presso i centri medico-legali dell’Inps, dell’Inail e delle Ausl sono istituite apposite Commissioni chiamate ad esprimere un giudizio tecnico sulla effettiva capacità lavorativa delle persone trapiantate, nonché sul grado di eventuale compromissione della stessa.

Il principio posto alla base del percorso di valutazione è che, in conformità a quanto sancito dall’art. 4 della Costituzione, occorre individuare e accertare quali attività il lavoratore può continuare a svolgere alla luce di una sopraggiunta invalidità e non quali attività non possono più essere prese in carico in valore assoluto.

La differenza è sostanziale e riflette un valore cardine: il lavoro è un diritto e si ha diritto a lavorare, nonostante l’invalidità e le ripercussioni che la patologia può avere sullo svolgimento dell’attività lavorativa.

Per poter consentire un reinserimento lavorativo del lavoratore trapiantato, occorre un’accurata conoscenza della sua storia clinica ed un esame puntuale della documentazione medica, finalizzati a:

  • inquadrare quale tipo di attività professionale svolgeva la persona prima del trapianto;
  • valutare se la funzionalità dell’organo trapiantato impatta sullo svolgimento del lavoro;
  • valutare l’impegno energetico richiesto dal lavoro abitualmente svolto o da eventuali occupazioni adeguate al profilo ed alle attitudini del soggetto, compreso il ritmo produttivo necessario;
  • verificare l’efficienza psico-fisica da utilizzare in senso produttivo.

La valutazione dell’invalidità lavorativa dipende, dunque, in estrema sintesi, dalla sussistenza di una compatibilità trapianto-lavoro. Il reinserimento lavorativo presenta delle asperità, in quanto, spesso, il lavoratore trapiantato è costretto ad abbandonare il mondo del lavoro già dall’insorgere della propria malattia. Già prima dell’intervento, il tipo di attività svolta condiziona la vita lavorativa del soggetto, da un punto di vista della fatica psico-fisica e della gestione dello stress lavoro-correlato. A maggior ragione, la ripresa del lavoro dopo un trapianto deve essere garantita alla luce anche della maggiore o minore rilevanza delle limitazioni esistenti rispetto allo svolgimento delle mansioni di lavoro ed al maggior tasso di assenze dovuto ai tempi di ripresa e di gestione del post-operazione.

In ambito previdenziale, poi, viene valutata l’esistenza o meno, oltre un certo limite, di una riduzione della capacità lavorativa del soggetto trapiantato, intesa come efficienza psico-fisica da valutarsi rispetto alle concrete possibilità occupazionali a cui egli può realisticamente aspirare, senza rischio per la propria salute.

Claudio Paolini
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