News dal mondo dei trapianti d'organo

L’INFEZIONE DA CITOMEGALOVIRUS NEI PAZIENTI TRAPIANTI DI POLMONE.

Paolo Solidoro. AOU città della salute e della scienza di Torino, Presidio Molinette SC Pneumologia U, Dipartimento Cardiovascolare e Toracico Università di Torino, Dipartimento scienze Mediche

Il trapianto polmonare costituisce una scelta terapeutica consolidata nelle patologie respiratorie end stage in cui terapie mediche e chirurgiche siano inefficaci.

La terapia immunosoppressiva, l’interruzione chirurgica della clearance mucociliare, la perdita di integrità del sistema linfatico, la denervazione, sono fattori di rischio per l’insorgenza di infezioni.

Il citomegalovirus (CMV) è un beta herpes virus che vede negli alveoli il sito di replicazione, è caratterizzato da latenza e riattivazione in tale sede, è associato alta morbilità e danno d’organo nel trapianto polmonare.

Peculiare nel trapianto di polmone è l’esecuzione di broncoscopie di monitoraggio in molti centri trapianto con lavaggio bronchioloalveolare (BAL) e biopsie transbronchiali (TBB) per il monitoraggio delle infezioni e dei rigetti acuti subclinici.

Il riscontro di una positività su BAL della PCR (polimerase chain reaction) per il CMV in presenza di addensamenti radiologici o di istologia suggestiva e di clinica compatibile con infezione virale è indispensabile per confermare una diagnosi di polmonite, ma la positività in assenza di alterazioni radiologiche e cliniche come deve essere interpretata? Il trattamento inutile porta a inutili effetti collaterali e costi gestionali, il mancato trattamento in caso di reale necessità può avere conseguenze serie per il paziente.

La definizione di innocuo passeggero o di manovratore aggressivo, di troll o demone del microambiente alveolare, passa, nella ricerca scientifica e nella pratica clinica, attraverso il monitoraggio dell’immunità cellulomediata: in caso di buona risposta immunitaria è possibile e sicuro uno stretto follow up clinico strumentale laboratoristico, in caso di deficitaria immunità cellulomediata può essere più sicuro un approccio farmacologico prudenziale per limitare la replicazione del virus e la diffusione ematica.

La prevenzione dei danni da CMV può essere impostata con profilassi o con terapia prevemtiva: con antivirali che garantiscono una minore incidenza di polmoniti ma anche un ritardo nello sviluppo della risposta immunitaria specifica e rischi di effetti collaterali (in particolare renali e midollari) o con immunoglobuline iperimmuni CMV specifiche che hanno dimostrato riduzione di bronchioliti linfocitarie, rigetti acuti e oltre che di polmoniti e di infezioni non CMV correlate ma spesso CMV associate (Epstein Barr virus, herpes virus non CMV). In conclusione la gestione dell’infezione da CMV nel trapianto polmonare passa attraverso profilassi, terapia preventiva, diagnosi, attenta interpretazione dei dati di laboratorio e dell’immunità del paziente, per distinguere replicazione da invasività e limitare danno d’organo e da farmaci e per l’ottimizzazione della prognosi del paziente sottoposto a questa procedura.

Paolo Solidoro
News dal mondo dei trapianti d'organo

TRAPIANTO D'ORGANO E DEMANSIONAMENTO

Avvocato Claudio Paolini

Entriamo ora nel vivo di una questione che può interessare molto da vicino i soggetti trapiantati o portatori di una patologia per la quale sono in attesa di sottoporsi a trapianto.

Andiamo, infatti, ad esaminare quali conseguenze possono verificarsi a carico di quel lavoratore per il quale il medico competente, in base alle risultanze delle visite mediche che la legge prescrive debbano essere effettuate in azienda, abbia appurato l’esistenza di una sua inidoneità al lavoro. L’inidoneità può essere dovuta al sopraggiungere o all’aggravarsi di una patologia fisica o psichica.

Il testo di legge a cui fare riferimento è il Decreto Legislativo del 09/04/2008, n. 81.

La inidoneità è sempre riferita alla mansione specifica a cui il lavoratore risulta adibito.

È utile precisare che il termine “mansione” indica l’insieme delle attività e dei compiti assegnati al dipendente nel momento in cui è stato assunto o in un momento successivo, che richiedono la sua idoneità fisica per essere svolti adeguatamente.

Per formulare l’eventuale giudizio di inidoneità il medico aziendale deve avere una conoscenza completa dell’ambiente di lavoro (fattori di rischio, caratteristiche organizzative e di sicurezza del luogo), dell’attività lavorativa/compiti (oltre che, naturalmente, delle condizioni di salute) a cui il lavoratore è adibito e dei rischi specifici che essa presenta per la sua salute e sicurezza. Si giunge ad un giudizio di inidoneità – giova ribadirlo – quando, secondo la valutazione medica, le condizioni di salute del soggetto risultano incompatibili con la prosecuzione della sua mansione specifica e potrebbero subire un peggioramento, qualora egli continuasse a esservi assegnato. Il medico può ritenere che il lavoratore non possa più svolgere, in assoluto, quella mansione o che egli possa continuare a svolgerla, ma seguendo le prescrizioni da lui impartite: si parla, in questo, caso di idoneità con limitazioni o prescrizioni.

Il giudizio medico viene formulato per iscritto e una copia ne viene consegnata al lavoratore e al datore di lavoro. Deve esserne indicata la scadenza e se si tratta di un provvedimento temporaneo o permanente. È importante ricordare che il lavoratore può proporre ricorso contro tale giudizio nel termine di 30 giorni, decorrenti dalla data di consegna del giudizio stesso. Il ricorso va presentato al Servizio Prevenzione Sicurezza Ambienti di Lavoro (SPSAL) istituito presso l’Ausl competente (ossia l’Ausl del territorio dove ha sede l’azienda): il medico del Servizio richiede i necessari documenti (ad es. la cartella clinica del lavoratore) e può incontrare la Direzione aziendale, anche mediante un sopralluogo in azienda; il Servizio di Medicina Legale convoca a visita medico-legale il lavoratore e può disporre eventuali accertamenti. Terminati i necessari controlli, il giudizio del medico aziendale può essere modificato, revocato o confermato.

Ebbene, secondo l’art. 42, comma 1 del Decreto n. 81/2008 “il datore di lavoro … attua le misure indicate dal medico competente e qualora le stesse prevedano un’inidoneità alla mansione specifica adibisce il lavoratore, ove possibile, a mansioni equivalenti o, in difetto, a mansioni inferiori garantendo il trattamento corrispondente alle mansioni di provenienza”. Nello specifico il datore di lavoro, prima di assegnare il lavoratore a mansioni inferiori (cd. demansionamento), deve verificare l’esistenza di mansioni riconducibili allo stesso livello e categoria legale di inquadramento del dipendente, ferma restando la retribuzione originaria, che va garantita anche nel caso in cui, in mancanza di mansioni equivalenti, si debba ricorrere al demansionamento.

Circa la possibilità che il dipendente venga demansionato, la Corte di Cassazione, con la ordinanza n. 25394 dell’11/11/2020 – in un’ottica di piena ed effettiva tutela del lavoratore – , ha stabilito che la sua accertata inidoneità a svolgere la mansione precedente non è sufficiente, di per sé, a giustificarne l’assegnazione a mansioni inferiori. Il datore di lavoro che abbia effettuato il demansionamento, infatti, deve dimostrare che la inidoneità del dipendente riguarda tutte le mansioni aziendali rientranti nel livello di inquadramento a cui egli, per contratto, è stato assegnato.

Data l’importanza dei risvolti pratici che questo argomento può avere, è utile un esempio.

Tutti i contratti collettivi di lavoro stipulati a livello nazionale (cd. CCNL), nell’ambito di un determinato livello di inquadramento, ricomprendono una molteplicità di mansioni diverse, che, per quanto siano distinte fra loro, prevedono il medesimo carico di responsabilità, autonomia esecutiva e/o organizzazione, nonché analoga retribuzione. In tal senso esso sono, appunto, equivalenti.

Ad esempio, nel CCNL Terziario, Distribuzione e Servizi Confcommercio, al IV livello, sono ricomprese le mansioni di: contabile d’ordine, cassiere comune, traduttore, commesso alla vendita al pubblico. Poniamo il caso in cui venga accertata una inidoneità alla mansione di commesso, in quanto la stessa prevede la prolungata postura in piedi; in tale evenienza, sarebbe possibile che il lavoratore venga adibito alla mansione di cassiere, che prevede la possibilità di stazionamento seduto. Si avrebbe, pertanto, la conservazione sia dell’inquadramento originario sia della retribuzione mediante la sola modifica della mansione di assegnazione iniziale.

Vediamo, invece, un caso di demansionamento. Il lavoratore, assunto sempre al IV livello, con mansione di magazziniere – che prevede anche lo spostamento di carichi -, si trova, per ragioni di salute, nell’impossibilità di proseguire questa attività. La sua situazione fisica è incompatibile con la prosecuzione di tale mansione. L’azienda decide di intervenire mediante un vero e proprio demansionamento, assegnando al lavoratore la mansione di “addetto al centralino telefonico”, mansione annoverata al V livello dal CCNL. In realtà può farlo solo a condizione che non esistano mansioni di analogo livello disponibili, che siano compatibili con la accertata inidoneità del dipendente. 

Ricordiamo che uno dei doveri principali del datore è quello stabilito dall’art. 2087 del codice civile, che afferma: “L’imprenditore è tenuto ad adottare nell’esercizio dell’impresa le misure che, secondo la particolarità del lavoro, l’esperienza e la tecnica, sono necessarie a tutelare l’integrità fisica e la personalità morale dei prestatori di lavoro”. L’imprenditore, quindi, è garante della incolumità fisica e della salute del lavoratore nell’ambiente di lavoro. Come tale, egli deve adottare tutte le misure idonee a salvaguardare i propri dipendenti. In quest’ottica, quindi, il lavoratore colpito da un’inidoneità alla mansione specifica non può continuare a essere assegnato allo svolgimento di mansioni che, secondo il giudizio medico, causino ulteriore danno alle proprie condizioni di salute. Il diritto alla salute, infatti, è uno dei diritti garantiti a livello costituzionale (art. 32 Costituzione) e, come tale, per il nostro ordinamento giuridico, deve ricevere la massima tutela.

È importante ricordare, infine, che la Direttiva 2000/78 del Consiglio Europeo – ratificata in Italia con il Decreto Legislativo n. 216 del 09/07/2003, art.3, comma 3bis – obbliga i datori di lavoro ad adottare, in ambito aziendale, “accomodamenti ragionevoli” per garantire la parità di trattamento e la non discriminazione dei lavoratori con disabilità, a condizione che tali misure non implichino un onere finanziario sproporzionato a suo carico (da valutarsi in base alle dimensioni dell’impresa ed alle sue disponibilità finanziarie). Poiché tale Direttiva non fornisce una definizione di “disabilità”, bisogna fare riferimento alla Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità del 2006, che definisce le persone con disabilità come “…coloro che presentano durature menomazioni fisiche, mentali, intellettuali o sensoriali che in interazione con barriere di diversa natura possono ostacolare la loro piena ed effettiva partecipazione nella società su una base di uguaglianza con gli altri”. Per quanto concerne poi gli accomodamenti ragionevoli, va precisato che la ricerca di mansioni – equivalenti o inferiori – diverse da quelle di assegnazione può considerarsi solo una delle possibili soluzioni che il datore è obbligato ad adottare per garantire la parità di trattamento fra tutti i dipendenti. A tal fine si possono realizzare anche altre azioni, quali, ad esempio, il cambiamento dei turni e la rimodulazione dell’orario di lavoro.

Claudio Paolini
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