News dal mondo dei trapianti d'organo

Il trapianto di polmone: storia, indicazioni, approccio chirurgico.

Paolo Solidoro. AOU città della salute e della scienza di Torino, Presidio Molinette SC Pneumologia U, Dipartimento Cardiovascolare e Toracico Università di Torino, Dipartimento scienze Mediche

Storia

Il primo trapianto di polmone fu eseguito dal Dr. James Hardy all’Università del Mississippi nel giugno del 1963,
con rapido e infausto epilogo. Tra il 1963 e il 1974 furono eseguiti in tutto il mondo 36 trapianti di polmone,
ma solo due pazienti sopravvissero più di un mese. Dopo questo drammatico inizio vi fu un intervallo di attesa fino all’introduzione della Ciclosporina come farmaco antirigetto (primi anni ottanta). Dal 1983, anno del primo trapianto di polmone singolo con outcome favorevole eseguito a Toronto, l’attività di trapianto si è notevolmente ampliata,
con risultati sempre più soddisfacenti. Il miglioramento delle tecniche chirurgiche, del trattamento post-operatorio
e dell’immunosoppressione hanno consentito all’inizio degli anni novanta la nascita ed il moltiplicarsi di Centri
di Trapianto Polmonare e, anche in Italia, il conseguimento di risultati sovrapponibili alle casistiche internazionali.

Le indicazioni al trapianto

Il trapianto polmonare è indicato in tutti i pazienti ossigeno-dipendenti a riposo e/o sotto sforzo, affetti da patologie polmonari irreversibili e invalidanti in fase terminale, con un’aspettativa di vita di 12-24 mesi o, comunque, proporzionale al tempo di attesa medio del centro trapianto a cui fanno riferimento. La tabella 1 presenta le indicazioni generali al trapianto di polmone. Il trapianto va pertanto considerato come una delle opzioni terapeutiche consolidate disponibili per affrontare affezioni evolutive non oncologiche che non rispondono
a terapie convenzionali ottimizzate.

In relazione al distretto coinvolto le malattie con indicazione al trapianto polmonare possono essere suddivise
in quattro gruppi:

a) patologie che interessino le vie aeree, quali la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), l’enfisema da deficit di alfa-1 antitripsina

b) patologie suppurative: le bronchiectasie e la fibrosi cistica

c) patologie che interessino il parenchima polmonare come la fibrosi polmonare idiopatica, la sarcoidosi (in stadio fibrotico), l’istiocitosi X, la linfangioleiomiomatosi, l’asbestosi e alcune fibrosi polmonari associate a connettiviti sistemiche (con indicazione controversa)

d) patologie che interessino il letto vascolare polmonare, come l’ipertensione arteriosa polmonare, l’ipertensione polmonare associata a Sindrome di Eisenmenger e l’ipertensione polmonare secondaria a tromboembolia polmonare.

Alcune indicazioni rimangono controverse o inaccettabili per la maggior parte dei Centri di Trapianto.
Per alcune fibrosi polmonari legate a connettiviti sistemiche (Sclerodermia e Lupus Erythematosus ad esempio) bisogna attentamente escludere l’interessamento di altri organi o apparati (reni, fegato e cuore o sistema coagulativo con presenza di anticorpi antifosfolipidi).

Le indicazioni al trapianto polmonare si sono notevolmente ampliate negli ultimi anni: è aumentata l’età
del ricevente, fino indicativamente ai 60 anni nel trapianto bilaterale, 65 anni nel trapianto singolo, 55 anni nel trapianto combinato (polmoni e cuore o fegato o rene), con deroghe da valutare di caso in caso nell’eventualità
di un’età biologica permissiva.

Approccio chirurgico

La scelta della procedura può essere il trapianto singolo o bilaterale a seconda del tipo di patologia; in generale
le patologie con componente infettiva (bronchiectasie e fibrosi cistica) necessitano di un trapianto bilaterale, per evitare che l’infezione del polmone nativo si diffonda all’organo trapiantato. Anche in caso di ipertensione polmonare arteriosa idiopatica o associata a sindrome di Eisenmenger, è necessario il trapianto bilaterale per evitare il rischio
di edema da riperfusione che si manifesta in caso di procedura singola nelle prime fasi post-trapianto quando tutta
la gittata cardiaca viene deviata nel polmone trapiantato; per motivazioni analoghe la scelta di eseguire un trapianto bilaterale è mandatoria in caso di patologie ostruttive o restrittive associate ad ipertensione polmonare.
La procedura singola è infine proponibile in caso di carenza di organi o di urgenza della procedura, nelle patologie restrittive in assenza di ipertensione polmonare moderata o grave, con la consapevolezza di un aumento
delle complicanze postoperatorie in caso di ipertensione polmonare lieve.

Molte controindicazioni considerate assolute fino a metà degli anni 90, sono ora giudicate solo fattori di modesto aumento del rischio (diabete controllato, osteoporosi, pregressa ventilazione meccanica, pregresso intervento
sul torace, terapia cortisonica a dosaggi medio-alti, particolari infezioni croniche in caso di bronchiectasie o di fibrosi cistica)

Negli ultimi anni un numero sempre maggiore di pazienti con una pregressa neoplasia extra-toracica giunge all’osservazione dei centri trapiantologici, con patologie polmonari legate alla radio-chemioterapia utilizzate per
la neoplasia di base. Gli studi riguardanti il trapianto di polmone sono pochi e quasi tutti riportano casi aneddotici.
Viene consigliato un intervallo di tempo tra il trattamento antineoplastico e il trapianto di 5 anni nei casi di neoplasie con possibilità di recidive tardive (melanoma, carcinoma mammario e colorettale).

Le controindicazioni relative ed assolute al trapianto di polmone sono riassunte nella tabella 2.

Tabella 1
Selezione del ricevente: indicazioni generali

  • Malattia clinicamente grave con aspettativa di vita non superiore ai 24 mesi
  • Terapia medica inefficace o non utilizzabile
  • Possibilità di riabilitazione futura
  • Stato nutrizionale accettabile (tra l’80 e il 120% del peso corporeo ideale)
  • Profilo psicosociale e supporto familiare valido
  • Età <60 anni per trapianto bilaterale e < 65 per trapianto singolo


Tabella 2
Selezione del ricevente: controindicazioni assolute

  • Malattia in fase di riacutizzazione grave o instabile
  • Infezione polmonare o extrapolmonare non controllata o non trattabile farmacologicamente
  • Neoplasia
  • Significativa disfunzione di altri organi vitali (rene, fegato, sistema nervoso centrale, diatesi emorragica)
  • Patologia aterosclerotica o coronarica significativa o alterata funzione ventricolare sinistra
  • Deformità della gabbia toracica
  • BMI > 35
  • Scarso o nullo potenziale riabilitativo
  • Fumo attivo
  • Dipendenza da alcool o droga
  • Problemi psicosociali gravi o bassa compliance al trattamento medico-chirurgico
  • Non aderenza terapeutica


Selezione del ricevente : controindicazioni relative

  • Età > 65 aa
  • Obesità di classe I/malnutrizione
  • Osteoporosi grave sintomatica
  • Necessità prolungata di Ventilazione Mmeccanica o Extracorporeal life support
  • Colonizzazione con microorganismi multiresistenti (HBV, HCV, HIV, B.cepacia complex – genomovar III escluso
  • da quasi tutti i centri – , micobatteri atipici)
  • Malattia aterosclerotica non adeguamente trattata

TUTTE le condizioni mediche non adeguatamente trattate (es. DM2, ipertensione, CIC, MRGE), che invece meritano un’ottimizzazione della loro gestione prima del trapianto.

Paolo Solidoro
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IL TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI
EMOPOIETICHE: STORIA E INDICAZIONI
TERAPEUTICHE

Alessandro Busca, SSD Trapianto Cellule Staminali, AOU Città della Salute e della Scienza. Torino.

Il trapianto di cellule staminali emopoietiche (TCSE) rappresenta oggi una terapia d’avanguardia che trova un suo preciso collocamento nella strategia terapeutica di molte malattie ematologiche dell’adulto e del bambino.

I primi tentativi di impiegare il TCSE risalgono alla fine del 1800 allorchè il midollo osseo venne somministrato per via orale in pazienti affetti da leucemia, mentre la prima somministrazione endovenosa fu eseguita da Osgood
nel 1939.

La storia moderna del TCSE nasce agli inizi degli anni ’50 grazie agli studi di Lorenz che dimostrò come animali sottoposti a una dose di radiazioni potenzialmente letale fossero protetti, con l’infusione del midollo osseo, dalla perdita irreversibile delle cellule dalle quali si sviluppano i globuli rossi, i globuli bianchi e/o le piastrine: questi esperimenti dimostrarono in modo inequivocabile che il midollo osseo conteneva le cellule staminali in grado di assicurarne la ricostituzione conseguentemente al danno. I primi trapianti di cellule staminali da donatore risalgono agli inizi degli anni ’60, il primo trapianto con cellule provenienti dallo stesso individuo (trapianto autologo) fu eseguito in un paziente leucemico nel 1977, mentre 10 anni più tardi circa, furono eseguiti i primi trapianti
di cellule staminali periferiche autologhe.

Il TCSE consiste nella totale rimozione dei precursori delle cellule del sangue presenti nel midollo osseeo del paziente mediante la somministrazione di radioterapia/chemioterapia a dosi sovramassimali; il successsivo ripristino delle normali funzioni emopoietiche midollari avviene grazie all’infusione di cellule staminali rese disponibili da un donatore idoneo: nel trapianto autologo le cellule staminali vengono prelevate al paziente stesso che pertanto risulta essere donatore e ricevente al medesimo tempo; nel trapianto allogenico il donatore può essere un familiare compatibile oppure un donatore volontario reclutato presso i registri di donatori di midollo osseo; nel caso di trapianto singenico, il donatore è il gemello mono-ovulare del ricevente.

Il trapianto allogenico viene impiegato nel caso di alterazioni severe del compartimento staminale che possono manifestarsi sotto forma di:

riduzione quantitativa del compartimento staminale, come si verifica nel caso della perdita delle cellule del midollo

alterazione qualitativa del compartimento staminale, come nel caso di leucemie e neoplasie del sistema emopoietico

difetto congenito, come nel caso delle talassemie.

Le principali indicazioni per cui viene eseguito un TCSE in Italia sono le leucemie acute (leucemia mieloide acuta
e leucemia linfoblastica acuta), le mielodisplasie ed i linfomi. Ogni anno in italia vengono eseguiti
circa 1900 TCSE allogenici

Alessandro Busca
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Le vaccinazioni dopo
il trapianto di fegato

Federica Invernizzi, UOS Epatologia del Trapianto Centro di Ricerca Coordinata "A.M. e M. Migliavacca per lo Studio e la Cura delle Malattie del Fegato" Divisione di Gastroenterologia ed Epatologia Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico Università degli studi di Milano

Nonostante negli anni la gestione del paziente trapiantato di fegato sia progressivamente migliorata, permettendo una sopravvivenza attesa a 5 anni del 75-80%, le infezioni rimangono nel lungo termine importanti cause di complicanze anche mortali (sino al 25% delle cause di morte non-fegato correlate oltre l’anno dal trapianto di fegato). Infatti, le infezioni sono acquisite più facilmente e possono assumere un decorso più grave a causa del trattamento immunosoppressivo.

I vaccini, che si sono dimostrati efficaci e sicuri nei soggetti immunocompetenti, si sono dimostrati utili anche nei soggetti trapiantati. Tuttavia, quando possibile i candidati a un trapianto di organo solido dovrebbero essere immunizzati prima del trapianto. In particolare, i vaccini costituiti da agenti infettivi vivi attenuati (come i vaccini contro morbillo, parotite, rosolia e varicella) sono controindicati nei trapiantati con organi solidi e devono pertanto essere eseguiti prima del trapianto in pazienti non immunizzati. Per gli altri vaccini invece, qualora prima del trapianto non siano stati eseguiti, l’immunizzazione dopo il trapianto dovrebbe avvenire dopo i primi 6 mesi, perché prima vi può essere un aumentato rischio di disfunzione dell’organo trapiantato e perché il trattamento immunosoppressivo ad alte dosi può inibire un’adeguata risposta immune.

In Italia, le principali raccomandazioni sono le seguenti:

– Per evitare un’infezione pneumococcica invasiva, la somministrazione del vaccino pneumococcico coniugato 13-valente (PCV13) seguita da una dose di un vaccino pneumococcico polisaccaridico non coniugato 23-valente (PPSV23) è raccomandata in tutti i candidati a trapianto di fegato o già trapiantati.

– Il vaccino antinfluenzale annuale è raccomandato nei pazienti trapiantati di fegato poiché ha dimostrato di ridurre la gravità dell’influenza ed è ben tollerato, sebbene la risposta immunologica sia inferiore rispetto alla popolazione generale.

– I vaccini contro il virus dell’epatite A ed epatite B sono raccomandati nei pazienti affetti da epatopatie croniche, mentre nei pazienti già trapiantati hanno immunogenicità inferiore, con rapida diminuzione dei titoli anticorpali, ma possono essere somministrati in riceventi non vaccinati, senza effetti collaterali specifici.

– Per quanto riguarda il vaccino DTPP (difterite, tetano, poliomielite e pertosse), può essere somministrato ma la sua immunogenicità è ridotta dopo il trapianto di fegato e non ci sono dati sul rischio specifico di sviluppare queste malattie infettive.

– La somministrazione del vaccino meningococcico è indicata nei pazienti in lista di attesa oppure già trapiantati.

Di grande attualità è la vaccinazione contro il virus SARs-COV2, che è risultata sicura nel paziente trapiantato ed è fortemente raccomandata anche della più recenti pubblicazioni. Il direttore del Centro Nazionale Trapianti in Italia nel Marzo 2021 confermava l’indicazione alla vaccinazione sia ai pazienti in lista che ai pazienti già trapiantati di fegato. Per questi ultimi precisava che: 1- sarebbe opportuno che il vaccino venisse somministrato a distanza di almeno 3‐6 mesi dal trapianto; 2- se un paziente ha già avuto COVID‐19, è consigliabile attendere 3 mesi dalla diagnosi e/o dalla risoluzione dei sintomi prima della somministrazione del vaccino; 3- è indicato vaccinare insieme al paziente anche i suoi conviventi.

Si sottolinea un dato molto importante: dal momento che l’efficacia potrebbe essere inferiore rispetto alla popolazione generale, è fortemente raccomandato ai pazienti di mantenere le misure di prevenzione dell’infezione.

Federica Invernizzi
News dal mondo dei trapianti d'organo

La Legge dalla parte dei pazienti

Il trapianto d’organo rappresenta l’occasione di rinascita a una nuova vita senza il peso della patologia.

Come tutte le sfide importanti, implica un percorso psico-fisico lungo e impegnativo, fatto anche di adempimenti burocratici, liste di attesa, certificazioni, referti medici, degenza ospedaliera, decorso post-operatorio e, in alcuni casi, spostamento dalla propria Regione di residenza per sottoporsi agli esami preliminari e all’intervento.

L’Italia è un paese sensibile alla tematica del trapianto e delle donazioni di organi e, nel corso del tempo, questa sensibilità è stata manifestata anche del Legislatore nell’emanazione – sia a livello nazionale che delle singole Regioni – leggi efficaci e idonee a creare istituzioni, strutture e percorsi all’interno dei quali si potesse mettere in atto la concreta tutela della salute e dei diritti delle persone trapiantate.

L’esperienza del trapianto, dunque, incide in modo significativo anche sugli aspetti economici e pratici della vita quotidiana.

Ma cosa accade quando si rientra a casa dopo l’intervento?
La domanda più frequente, senza dubbio, è “potrò avere una vita normale? Potrò tornare a fare quello che facevo prima?”

Premesso che il responso, da un punto di vista medico, non compete a chi scrive, ovviamente non esiste una risposta standard e generalizzabile. Tuttavia, il recupero della vita sociale, lavorativa e delle proprie autonomie, con la necessaria gradualità, si può prospettare come uno scenario altamente verosimile.

Il percorso riabilitativo post-operatorio ha lo scopo di permettere al paziente di ritrovare una qualità di vita soddisfacente e di agevolare il suo reinserimento nella quotidianità, compresa quella lavorativa. Il tessuto delle relazioni sociali, infatti, è l’ambito in cui l’individuo si misura ed esprime sé stesso e la propria personalità. In particolare, l’ambito lavorativo rappresenta, per la persona trapiantata, un punto di partenza e di ritrovo della normalità, in quanto gli consente di potere nuovamente esprimere quelle competenze e capacità acquisite nel corso della propria vita lavorativa, che, prima del trapianto, tipicamente, possono avere subito limitazioni, anche forti, a causa della gravità della patologia da cui era affetta.

Una regolare ripresa può comportare la completa riabilitazione all’attività lavorativa, al netto di casi particolari. I principali fattori che influenzano, in concreto, tale ripresa sono il tipo di trapianto eseguito, l’andamento della convalescenza, il tempo trascorso dal trapianto e la tipologia di lavoro e mansioni specifiche svolti (lavoro dipendente o autonomo, nonché il grado di pesantezza del lavoro). Infatti, alcuni lavori espongono a maggiori rischi infettivi, di carico, di esposizione a polveri o muffe: le serre, le falegnamerie, le costruzioni edili, le biblioteche. Per questi impieghi è raccomandata una graduale ripristino dell’attività lavorativa e una opportuna tutela, eventualmente con dispositivi di protezione individuale o, se indicato dal medico competente, una ricollocazione.

Data la specifica importanza che la ripresa dell’attività lavorativa riveste – da un punto di vista psicologico, identitario e socio-economico -, in particolar modo, per le persone che si sono sottoposte a trapianto, nel corso delle prossime sessioni divulgative, tratteremo alcune tematiche relative a tale ambito ed alle problematiche di carattere legale a cui i diritti, anche di rango costituzionale, del lavoratore trapiantato possono andare incontro.

A fronte dei ripetuti e gravi episodi, anche recenti, di licenziamento inflitto lavoratori trapiantati, in conseguenza della loro condizione di salute, il punto di partenza di questo percorso non può che coincidere con quanto sancito dall’art. 4, comma 1 della Costituzione: “La Repubblica riconosce a tutti i cittadini il diritto al lavoro e promuove le condizioni che rendano effettivo questo diritto”, oltre che dall’art. 36, comma 1: “Il lavoratore ha diritto ad una retribuzione proporzionata alla quantità e qualità del suo lavoro e in ogni caso sufficiente ad assicurare a sé e alla famiglia una esistenza libera e dignitosa”.

Questi diritti fondamentali, riconosciuti a ogni cittadino, vanno riaffermati e tutelati con ancora maggior forza a favore di quelle persone che, a causa del loro stato di salute, versano in una situazione di fragilità, di cui il trapianto d’organo costituisce l’emblema.

Claudio Paolini
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