Storia
Il primo trapianto di polmone fu eseguito dal Dr. James Hardy all’Università del Mississippi nel giugno del 1963,
con rapido e infausto epilogo. Tra il 1963 e il 1974 furono eseguiti in tutto il mondo 36 trapianti di polmone,
ma solo due pazienti sopravvissero più di un mese. Dopo questo drammatico inizio vi fu un intervallo di attesa fino all’introduzione della Ciclosporina come farmaco antirigetto (primi anni ottanta). Dal 1983, anno del primo trapianto di polmone singolo con outcome favorevole eseguito a Toronto, l’attività di trapianto si è notevolmente ampliata,
con risultati sempre più soddisfacenti. Il miglioramento delle tecniche chirurgiche, del trattamento post-operatorio
e dell’immunosoppressione hanno consentito all’inizio degli anni novanta la nascita ed il moltiplicarsi di Centri
di Trapianto Polmonare e, anche in Italia, il conseguimento di risultati sovrapponibili alle casistiche internazionali.
Le indicazioni al trapianto
Il trapianto polmonare è indicato in tutti i pazienti ossigeno-dipendenti a riposo e/o sotto sforzo, affetti da patologie polmonari irreversibili e invalidanti in fase terminale, con un’aspettativa di vita di 12-24 mesi o, comunque, proporzionale al tempo di attesa medio del centro trapianto a cui fanno riferimento. La tabella 1 presenta le indicazioni generali al trapianto di polmone. Il trapianto va pertanto considerato come una delle opzioni terapeutiche consolidate disponibili per affrontare affezioni evolutive non oncologiche che non rispondono
a terapie convenzionali ottimizzate.
In relazione al distretto coinvolto le malattie con indicazione al trapianto polmonare possono essere suddivise
in quattro gruppi:
a) patologie che interessino le vie aeree, quali la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), l’enfisema da deficit di alfa-1 antitripsina
b) patologie suppurative: le bronchiectasie e la fibrosi cistica
c) patologie che interessino il parenchima polmonare come la fibrosi polmonare idiopatica, la sarcoidosi (in stadio fibrotico), l’istiocitosi X, la linfangioleiomiomatosi, l’asbestosi e alcune fibrosi polmonari associate a connettiviti sistemiche (con indicazione controversa)
d) patologie che interessino il letto vascolare polmonare, come l’ipertensione arteriosa polmonare, l’ipertensione polmonare associata a Sindrome di Eisenmenger e l’ipertensione polmonare secondaria a tromboembolia polmonare.
Alcune indicazioni rimangono controverse o inaccettabili per la maggior parte dei Centri di Trapianto.
Per alcune fibrosi polmonari legate a connettiviti sistemiche (Sclerodermia e Lupus Erythematosus ad esempio) bisogna attentamente escludere l’interessamento di altri organi o apparati (reni, fegato e cuore o sistema coagulativo con presenza di anticorpi antifosfolipidi).
Le indicazioni al trapianto polmonare si sono notevolmente ampliate negli ultimi anni: è aumentata l’età
del ricevente, fino indicativamente ai 60 anni nel trapianto bilaterale, 65 anni nel trapianto singolo, 55 anni nel trapianto combinato (polmoni e cuore o fegato o rene), con deroghe da valutare di caso in caso nell’eventualità
di un’età biologica permissiva.
Approccio chirurgico
La scelta della procedura può essere il trapianto singolo o bilaterale a seconda del tipo di patologia; in generale
le patologie con componente infettiva (bronchiectasie e fibrosi cistica) necessitano di un trapianto bilaterale, per evitare che l’infezione del polmone nativo si diffonda all’organo trapiantato. Anche in caso di ipertensione polmonare arteriosa idiopatica o associata a sindrome di Eisenmenger, è necessario il trapianto bilaterale per evitare il rischio
di edema da riperfusione che si manifesta in caso di procedura singola nelle prime fasi post-trapianto quando tutta
la gittata cardiaca viene deviata nel polmone trapiantato; per motivazioni analoghe la scelta di eseguire un trapianto bilaterale è mandatoria in caso di patologie ostruttive o restrittive associate ad ipertensione polmonare.
La procedura singola è infine proponibile in caso di carenza di organi o di urgenza della procedura, nelle patologie restrittive in assenza di ipertensione polmonare moderata o grave, con la consapevolezza di un aumento
delle complicanze postoperatorie in caso di ipertensione polmonare lieve.
Molte controindicazioni considerate assolute fino a metà degli anni 90, sono ora giudicate solo fattori di modesto aumento del rischio (diabete controllato, osteoporosi, pregressa ventilazione meccanica, pregresso intervento
sul torace, terapia cortisonica a dosaggi medio-alti, particolari infezioni croniche in caso di bronchiectasie o di fibrosi cistica)
Negli ultimi anni un numero sempre maggiore di pazienti con una pregressa neoplasia extra-toracica giunge all’osservazione dei centri trapiantologici, con patologie polmonari legate alla radio-chemioterapia utilizzate per
la neoplasia di base. Gli studi riguardanti il trapianto di polmone sono pochi e quasi tutti riportano casi aneddotici.
Viene consigliato un intervallo di tempo tra il trattamento antineoplastico e il trapianto di 5 anni nei casi di neoplasie con possibilità di recidive tardive (melanoma, carcinoma mammario e colorettale).
Le controindicazioni relative ed assolute al trapianto di polmone sono riassunte nella tabella 2.
Tabella 1
Selezione del ricevente: indicazioni generali
- Malattia clinicamente grave con aspettativa di vita non superiore ai 24 mesi
- Terapia medica inefficace o non utilizzabile
- Possibilità di riabilitazione futura
- Stato nutrizionale accettabile (tra l’80 e il 120% del peso corporeo ideale)
- Profilo psicosociale e supporto familiare valido
- Età <60 anni per trapianto bilaterale e < 65 per trapianto singolo
Tabella 2
Selezione del ricevente: controindicazioni assolute
- Malattia in fase di riacutizzazione grave o instabile
- Infezione polmonare o extrapolmonare non controllata o non trattabile farmacologicamente
- Neoplasia
- Significativa disfunzione di altri organi vitali (rene, fegato, sistema nervoso centrale, diatesi emorragica)
- Patologia aterosclerotica o coronarica significativa o alterata funzione ventricolare sinistra
- Deformità della gabbia toracica
- BMI > 35
- Scarso o nullo potenziale riabilitativo
- Fumo attivo
- Dipendenza da alcool o droga
- Problemi psicosociali gravi o bassa compliance al trattamento medico-chirurgico
- Non aderenza terapeutica
Selezione del ricevente : controindicazioni relative
- Età > 65 aa
- Obesità di classe I/malnutrizione
- Osteoporosi grave sintomatica
- Necessità prolungata di Ventilazione Mmeccanica o Extracorporeal life support
- Colonizzazione con microorganismi multiresistenti (HBV, HCV, HIV, B.cepacia complex – genomovar III escluso
- da quasi tutti i centri – , micobatteri atipici)
- Malattia aterosclerotica non adeguamente trattata
TUTTE le condizioni mediche non adeguatamente trattate (es. DM2, ipertensione, CIC, MRGE), che invece meritano un’ottimizzazione della loro gestione prima del trapianto.
