Il trapianto polmonare costituisce una scelta terapeutica consolidata nelle patologie respiratorie end stage in cui terapie mediche e chirurgiche siano inefficaci.
La terapia immunosoppressiva, l’interruzione chirurgica della clearance mucociliare, la perdita di integrità del sistema linfatico, la denervazione, sono fattori di rischio per l’insorgenza di infezioni.
Il citomegalovirus (CMV) è un beta herpes virus che vede negli alveoli il sito di replicazione, è caratterizzato da latenza e riattivazione in tale sede, è associato alta morbilità e danno d’organo nel trapianto polmonare.
Peculiare nel trapianto di polmone è l’esecuzione di broncoscopie di monitoraggio in molti centri trapianto con lavaggio bronchioloalveolare (BAL) e biopsie transbronchiali (TBB) per il monitoraggio delle infezioni e dei rigetti acuti subclinici.
Il riscontro di una positività su BAL della PCR (polimerase chain reaction) per il CMV in presenza di addensamenti radiologici o di istologia suggestiva e di clinica compatibile con infezione virale è indispensabile per confermare una diagnosi di polmonite, ma la positività in assenza di alterazioni radiologiche e cliniche come deve essere interpretata? Il trattamento inutile porta a inutili effetti collaterali e costi gestionali, il mancato trattamento in caso di reale necessità può avere conseguenze serie per il paziente.
La definizione di innocuo passeggero o di manovratore aggressivo, di troll o demone del microambiente alveolare, passa, nella ricerca scientifica e nella pratica clinica, attraverso il monitoraggio dell’immunità cellulomediata: in caso di buona risposta immunitaria è possibile e sicuro uno stretto follow up clinico strumentale laboratoristico, in caso di deficitaria immunità cellulomediata può essere più sicuro un approccio farmacologico prudenziale per limitare la replicazione del virus e la diffusione ematica.
La prevenzione dei danni da CMV può essere impostata con profilassi o con terapia prevemtiva: con antivirali che garantiscono una minore incidenza di polmoniti ma anche un ritardo nello sviluppo della risposta immunitaria specifica e rischi di effetti collaterali (in particolare renali e midollari) o con immunoglobuline iperimmuni CMV specifiche che hanno dimostrato riduzione di bronchioliti linfocitarie, rigetti acuti e oltre che di polmoniti e di infezioni non CMV correlate ma spesso CMV associate (Epstein Barr virus, herpes virus non CMV). In conclusione la gestione dell’infezione da CMV nel trapianto polmonare passa attraverso profilassi, terapia preventiva, diagnosi, attenta interpretazione dei dati di laboratorio e dell’immunità del paziente, per distinguere replicazione da invasività e limitare danno d’organo e da farmaci e per l’ottimizzazione della prognosi del paziente sottoposto a questa procedura.
