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Il trapianto di cellule staminali emopoietiche (TCSE) rappresenta oggi una terapia d’avanguardia che trova un suo preciso collocamento nella strategia terapeutica di molte malattie ematologiche dell’adulto e del bambino.

I primi tentativi di impiegare il TCSE risalgono alla fine del 1800 allorchè il midollo osseo venne somministrato per via orale in pazienti affetti da leucemia, mentre la prima somministrazione endovenosa fu eseguita da Osgood
nel 1939.

La storia moderna del TCSE nasce agli inizi degli anni ’50 grazie agli studi di Lorenz che dimostrò come animali sottoposti a una dose di radiazioni potenzialmente letale fossero protetti, con l’infusione del midollo osseo, dalla perdita irreversibile delle cellule dalle quali si sviluppano i globuli rossi, i globuli bianchi e/o le piastrine: questi esperimenti dimostrarono in modo inequivocabile che il midollo osseo conteneva le cellule staminali in grado di assicurarne la ricostituzione conseguentemente al danno. I primi trapianti di cellule staminali da donatore risalgono agli inizi degli anni ’60, il primo trapianto con cellule provenienti dallo stesso individuo (trapianto autologo) fu eseguito in un paziente leucemico nel 1977, mentre 10 anni più tardi circa, furono eseguiti i primi trapianti
di cellule staminali periferiche autologhe.

Il TCSE consiste nella totale rimozione dei precursori delle cellule del sangue presenti nel midollo osseeo del paziente mediante la somministrazione di radioterapia/chemioterapia a dosi sovramassimali; il successsivo ripristino delle normali funzioni emopoietiche midollari avviene grazie all’infusione di cellule staminali rese disponibili da un donatore idoneo: nel trapianto autologo le cellule staminali vengono prelevate al paziente stesso che pertanto risulta essere donatore e ricevente al medesimo tempo; nel trapianto allogenico il donatore può essere un familiare compatibile oppure un donatore volontario reclutato presso i registri di donatori di midollo osseo; nel caso di trapianto singenico, il donatore è il gemello mono-ovulare del ricevente.

Il trapianto allogenico viene impiegato nel caso di alterazioni severe del compartimento staminale che possono manifestarsi sotto forma di:

riduzione quantitativa del compartimento staminale, come si verifica nel caso della perdita delle cellule del midollo

alterazione qualitativa del compartimento staminale, come nel caso di leucemie e neoplasie del sistema emopoietico

difetto congenito, come nel caso delle talassemie.

Le principali indicazioni per cui viene eseguito un TCSE in Italia sono le leucemie acute (leucemia mieloide acuta
e leucemia linfoblastica acuta), le mielodisplasie ed i linfomi. Ogni anno in italia vengono eseguiti
circa 1900 TCSE allogenici

Nonostante negli anni la gestione del paziente trapiantato di fegato sia progressivamente migliorata, permettendo una sopravvivenza attesa a 5 anni del 75-80%, le infezioni rimangono nel lungo termine importanti cause di complicanze anche mortali (sino al 25% delle cause di morte non-fegato correlate oltre l’anno dal trapianto di fegato). Infatti, le infezioni sono acquisite più facilmente e possono assumere un decorso più grave a causa del trattamento immunosoppressivo.

I vaccini, che si sono dimostrati efficaci e sicuri nei soggetti immunocompetenti, si sono dimostrati utili anche nei soggetti trapiantati. Tuttavia, quando possibile i candidati a un trapianto di organo solido dovrebbero essere immunizzati prima del trapianto. In particolare, i vaccini costituiti da agenti infettivi vivi attenuati (come i vaccini contro morbillo, parotite, rosolia e varicella) sono controindicati nei trapiantati con organi solidi e devono pertanto essere eseguiti prima del trapianto in pazienti non immunizzati. Per gli altri vaccini invece, qualora prima del trapianto non siano stati eseguiti, l’immunizzazione dopo il trapianto dovrebbe avvenire dopo i primi 6 mesi, perché prima vi può essere un aumentato rischio di disfunzione dell’organo trapiantato e perché il trattamento immunosoppressivo ad alte dosi può inibire un’adeguata risposta immune.

In Italia, le principali raccomandazioni sono le seguenti:

– Per evitare un’infezione pneumococcica invasiva, la somministrazione del vaccino pneumococcico coniugato 13-valente (PCV13) seguita da una dose di un vaccino pneumococcico polisaccaridico non coniugato 23-valente (PPSV23) è raccomandata in tutti i candidati a trapianto di fegato o già trapiantati.

– Il vaccino antinfluenzale annuale è raccomandato nei pazienti trapiantati di fegato poiché ha dimostrato di ridurre la gravità dell’influenza ed è ben tollerato, sebbene la risposta immunologica sia inferiore rispetto alla popolazione generale.

– I vaccini contro il virus dell’epatite A ed epatite B sono raccomandati nei pazienti affetti da epatopatie croniche, mentre nei pazienti già trapiantati hanno immunogenicità inferiore, con rapida diminuzione dei titoli anticorpali, ma possono essere somministrati in riceventi non vaccinati, senza effetti collaterali specifici.

– Per quanto riguarda il vaccino DTPP (difterite, tetano, poliomielite e pertosse), può essere somministrato ma la sua immunogenicità è ridotta dopo il trapianto di fegato e non ci sono dati sul rischio specifico di sviluppare queste malattie infettive.

– La somministrazione del vaccino meningococcico è indicata nei pazienti in lista di attesa oppure già trapiantati.

Di grande attualità è la vaccinazione contro il virus SARs-COV2, che è risultata sicura nel paziente trapiantato ed è fortemente raccomandata anche della più recenti pubblicazioni. Il direttore del Centro Nazionale Trapianti in Italia nel Marzo 2021 confermava l’indicazione alla vaccinazione sia ai pazienti in lista che ai pazienti già trapiantati di fegato. Per questi ultimi precisava che: 1- sarebbe opportuno che il vaccino venisse somministrato a distanza di almeno 3‐6 mesi dal trapianto; 2- se un paziente ha già avuto COVID‐19, è consigliabile attendere 3 mesi dalla diagnosi e/o dalla risoluzione dei sintomi prima della somministrazione del vaccino; 3- è indicato vaccinare insieme al paziente anche i suoi conviventi.

Si sottolinea un dato molto importante: dal momento che l’efficacia potrebbe essere inferiore rispetto alla popolazione generale, è fortemente raccomandato ai pazienti di mantenere le misure di prevenzione dell’infezione.

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IL TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI
EMOPOIETICHE: STORIA E INDICAZIONI
TERAPEUTICHE

Alessandro Busca, SSD Trapianto Cellule Staminali, AOU Città della Salute e della Scienza. Torino.

Le vaccinazioni dopo
il trapianto di fegato

Federica Invernizzi, UOS Epatologia del Trapianto Centro di Ricerca Coordinata "A.M. e M. Migliavacca per lo Studio e la Cura delle Malattie del Fegato" Divisione di Gastroenterologia ed Epatologia Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico Università degli studi di Milano