News dal mondo dei trapianti d'organo

L’INFEZIONE DA CITOMEGALOVIRUS NEI PAZIENTI TRAPIANTI DI POLMONE.

Paolo Solidoro. AOU città della salute e della scienza di Torino, Presidio Molinette SC Pneumologia U, Dipartimento Cardiovascolare e Toracico Università di Torino, Dipartimento scienze Mediche

Il trapianto polmonare costituisce una scelta terapeutica consolidata nelle patologie respiratorie end stage in cui terapie mediche e chirurgiche siano inefficaci.

La terapia immunosoppressiva, l’interruzione chirurgica della clearance mucociliare, la perdita di integrità del sistema linfatico, la denervazione, sono fattori di rischio per l’insorgenza di infezioni.

Il citomegalovirus (CMV) è un beta herpes virus che vede negli alveoli il sito di replicazione, è caratterizzato da latenza e riattivazione in tale sede, è associato alta morbilità e danno d’organo nel trapianto polmonare.

Peculiare nel trapianto di polmone è l’esecuzione di broncoscopie di monitoraggio in molti centri trapianto con lavaggio bronchioloalveolare (BAL) e biopsie transbronchiali (TBB) per il monitoraggio delle infezioni e dei rigetti acuti subclinici.

Il riscontro di una positività su BAL della PCR (polimerase chain reaction) per il CMV in presenza di addensamenti radiologici o di istologia suggestiva e di clinica compatibile con infezione virale è indispensabile per confermare una diagnosi di polmonite, ma la positività in assenza di alterazioni radiologiche e cliniche come deve essere interpretata? Il trattamento inutile porta a inutili effetti collaterali e costi gestionali, il mancato trattamento in caso di reale necessità può avere conseguenze serie per il paziente.

La definizione di innocuo passeggero o di manovratore aggressivo, di troll o demone del microambiente alveolare, passa, nella ricerca scientifica e nella pratica clinica, attraverso il monitoraggio dell’immunità cellulomediata: in caso di buona risposta immunitaria è possibile e sicuro uno stretto follow up clinico strumentale laboratoristico, in caso di deficitaria immunità cellulomediata può essere più sicuro un approccio farmacologico prudenziale per limitare la replicazione del virus e la diffusione ematica.

La prevenzione dei danni da CMV può essere impostata con profilassi o con terapia prevemtiva: con antivirali che garantiscono una minore incidenza di polmoniti ma anche un ritardo nello sviluppo della risposta immunitaria specifica e rischi di effetti collaterali (in particolare renali e midollari) o con immunoglobuline iperimmuni CMV specifiche che hanno dimostrato riduzione di bronchioliti linfocitarie, rigetti acuti e oltre che di polmoniti e di infezioni non CMV correlate ma spesso CMV associate (Epstein Barr virus, herpes virus non CMV). In conclusione la gestione dell’infezione da CMV nel trapianto polmonare passa attraverso profilassi, terapia preventiva, diagnosi, attenta interpretazione dei dati di laboratorio e dell’immunità del paziente, per distinguere replicazione da invasività e limitare danno d’organo e da farmaci e per l’ottimizzazione della prognosi del paziente sottoposto a questa procedura.

Paolo Solidoro
News dal mondo dei trapianti d'organo

Entriamo ora nel vivo di una questione che può interessare molto da vicino i soggetti trapiantati o portatori di una patologia per la quale sono in attesa di sottoporsi a trapianto.

Andiamo, infatti, ad esaminare quali conseguenze possono verificarsi a carico di quel lavoratore per il quale il medico competente, in base alle risultanze delle visite mediche che la legge prescrive debbano essere effettuate in azienda, abbia appurato l’esistenza di una sua inidoneità al lavoro. L’inidoneità può essere dovuta al sopraggiungere o all’aggravarsi di una patologia fisica o psichica.

Il testo di legge a cui fare riferimento è il Decreto Legislativo del 09/04/2008, n. 81.

La inidoneità è sempre riferita alla mansione specifica a cui il lavoratore risulta adibito.

È utile precisare che il termine “mansione” indica l’insieme delle attività e dei compiti assegnati al dipendente nel momento in cui è stato assunto o in un momento successivo, che richiedono la sua idoneità fisica per essere svolti adeguatamente.

Per formulare l’eventuale giudizio di inidoneità il medico aziendale deve avere una conoscenza completa dell’ambiente di lavoro (fattori di rischio, caratteristiche organizzative e di sicurezza del luogo), dell’attività lavorativa/compiti (oltre che, naturalmente, delle condizioni di salute) a cui il lavoratore è adibito e dei rischi specifici che essa presenta per la sua salute e sicurezza. Si giunge ad un giudizio di inidoneità – giova ribadirlo – quando, secondo la valutazione medica, le condizioni di salute del soggetto risultano incompatibili con la prosecuzione della sua mansione specifica e potrebbero subire un peggioramento, qualora egli continuasse a esservi assegnato. Il medico può ritenere che il lavoratore non possa più svolgere, in assoluto, quella mansione o che egli possa continuare a svolgerla, ma seguendo le prescrizioni da lui impartite: si parla, in questo, caso di idoneità con limitazioni o prescrizioni.

Il giudizio medico viene formulato per iscritto e una copia ne viene consegnata al lavoratore e al datore di lavoro. Deve esserne indicata la scadenza e se si tratta di un provvedimento temporaneo o permanente. È importante ricordare che il lavoratore può proporre ricorso contro tale giudizio nel termine di 30 giorni, decorrenti dalla data di consegna del giudizio stesso. Il ricorso va presentato al Servizio Prevenzione Sicurezza Ambienti di Lavoro (SPSAL) istituito presso l’Ausl competente (ossia l’Ausl del territorio dove ha sede l’azienda): il medico del Servizio richiede i necessari documenti (ad es. la cartella clinica del lavoratore) e può incontrare la Direzione aziendale, anche mediante un sopralluogo in azienda; il Servizio di Medicina Legale convoca a visita medico-legale il lavoratore e può disporre eventuali accertamenti. Terminati i necessari controlli, il giudizio del medico aziendale può essere modificato, revocato o confermato.

Ebbene, secondo l’art. 42, comma 1 del Decreto n. 81/2008 “il datore di lavoro … attua le misure indicate dal medico competente e qualora le stesse prevedano un’inidoneità alla mansione specifica adibisce il lavoratore, ove possibile, a mansioni equivalenti o, in difetto, a mansioni inferiori garantendo il trattamento corrispondente alle mansioni di provenienza”. Nello specifico il datore di lavoro, prima di assegnare il lavoratore a mansioni inferiori (cd. demansionamento), deve verificare l’esistenza di mansioni riconducibili allo stesso livello e categoria legale di inquadramento del dipendente, ferma restando la retribuzione originaria, che va garantita anche nel caso in cui, in mancanza di mansioni equivalenti, si debba ricorrere al demansionamento.

Circa la possibilità che il dipendente venga demansionato, la Corte di Cassazione, con la ordinanza n. 25394 dell’11/11/2020 – in un’ottica di piena ed effettiva tutela del lavoratore – , ha stabilito che la sua accertata inidoneità a svolgere la mansione precedente non è sufficiente, di per sé, a giustificarne l’assegnazione a mansioni inferiori. Il datore di lavoro che abbia effettuato il demansionamento, infatti, deve dimostrare che la inidoneità del dipendente riguarda tutte le mansioni aziendali rientranti nel livello di inquadramento a cui egli, per contratto, è stato assegnato.

Data l’importanza dei risvolti pratici che questo argomento può avere, è utile un esempio.

Tutti i contratti collettivi di lavoro stipulati a livello nazionale (cd. CCNL), nell’ambito di un determinato livello di inquadramento, ricomprendono una molteplicità di mansioni diverse, che, per quanto siano distinte fra loro, prevedono il medesimo carico di responsabilità, autonomia esecutiva e/o organizzazione, nonché analoga retribuzione. In tal senso esso sono, appunto, equivalenti.

Ad esempio, nel CCNL Terziario, Distribuzione e Servizi Confcommercio, al IV livello, sono ricomprese le mansioni di: contabile d’ordine, cassiere comune, traduttore, commesso alla vendita al pubblico. Poniamo il caso in cui venga accertata una inidoneità alla mansione di commesso, in quanto la stessa prevede la prolungata postura in piedi; in tale evenienza, sarebbe possibile che il lavoratore venga adibito alla mansione di cassiere, che prevede la possibilità di stazionamento seduto. Si avrebbe, pertanto, la conservazione sia dell’inquadramento originario sia della retribuzione mediante la sola modifica della mansione di assegnazione iniziale.

Vediamo, invece, un caso di demansionamento. Il lavoratore, assunto sempre al IV livello, con mansione di magazziniere – che prevede anche lo spostamento di carichi -, si trova, per ragioni di salute, nell’impossibilità di proseguire questa attività. La sua situazione fisica è incompatibile con la prosecuzione di tale mansione. L’azienda decide di intervenire mediante un vero e proprio demansionamento, assegnando al lavoratore la mansione di “addetto al centralino telefonico”, mansione annoverata al V livello dal CCNL. In realtà può farlo solo a condizione che non esistano mansioni di analogo livello disponibili, che siano compatibili con la accertata inidoneità del dipendente. 

Ricordiamo che uno dei doveri principali del datore è quello stabilito dall’art. 2087 del codice civile, che afferma: “L’imprenditore è tenuto ad adottare nell’esercizio dell’impresa le misure che, secondo la particolarità del lavoro, l’esperienza e la tecnica, sono necessarie a tutelare l’integrità fisica e la personalità morale dei prestatori di lavoro”. L’imprenditore, quindi, è garante della incolumità fisica e della salute del lavoratore nell’ambiente di lavoro. Come tale, egli deve adottare tutte le misure idonee a salvaguardare i propri dipendenti. In quest’ottica, quindi, il lavoratore colpito da un’inidoneità alla mansione specifica non può continuare a essere assegnato allo svolgimento di mansioni che, secondo il giudizio medico, causino ulteriore danno alle proprie condizioni di salute. Il diritto alla salute, infatti, è uno dei diritti garantiti a livello costituzionale (art. 32 Costituzione) e, come tale, per il nostro ordinamento giuridico, deve ricevere la massima tutela.

È importante ricordare, infine, che la Direttiva 2000/78 del Consiglio Europeo – ratificata in Italia con il Decreto Legislativo n. 216 del 09/07/2003, art.3, comma 3bis – obbliga i datori di lavoro ad adottare, in ambito aziendale, “accomodamenti ragionevoli” per garantire la parità di trattamento e la non discriminazione dei lavoratori con disabilità, a condizione che tali misure non implichino un onere finanziario sproporzionato a suo carico (da valutarsi in base alle dimensioni dell’impresa ed alle sue disponibilità finanziarie). Poiché tale Direttiva non fornisce una definizione di “disabilità”, bisogna fare riferimento alla Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità del 2006, che definisce le persone con disabilità come “…coloro che presentano durature menomazioni fisiche, mentali, intellettuali o sensoriali che in interazione con barriere di diversa natura possono ostacolare la loro piena ed effettiva partecipazione nella società su una base di uguaglianza con gli altri”. Per quanto concerne poi gli accomodamenti ragionevoli, va precisato che la ricerca di mansioni – equivalenti o inferiori – diverse da quelle di assegnazione può considerarsi solo una delle possibili soluzioni che il datore è obbligato ad adottare per garantire la parità di trattamento fra tutti i dipendenti. A tal fine si possono realizzare anche altre azioni, quali, ad esempio, il cambiamento dei turni e la rimodulazione dell’orario di lavoro.

Claudio Paolini
News dal mondo dei trapianti d'organo

Il sistema trapianti in Italia ai tempi del COVID

Federica Invernizzi, UOS Epatologia del Trapianto Centro di Ricerca Coordinata "A.M. e M. Migliavacca per lo Studio e la Cura delle Malattie del Fegato" Divisione di Gastroenterologia ed Epatologia Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico Università degli studi di Milano

La pandemia di coronavirus 2019 (COVID-19) ha sconvolto l’assistenza sanitaria in tutto il mondo. Durante la prima ondata della pandemia, gli ospedali hanno rapidamente riallocato le loro risorse per far fronte a un esponenziale aumento del numero di pazienti critici, limitando fortemente la cura delle malattie croniche/oncologiche e la chirurgia elettiva (1).

Anche la donazione e i trapianti di organi hanno subito un’inevitabile diminuzione (2,3). La seconda ondata nella maggior parte dei paesi europei, ivi compresa l’Italia, ha posto problemi simili per quanto riguarda l’allocazione delle risorse. Nel setting del trapianto di fegato (LT), dirigenti sanitari e medici sono stati costretti a prendere decisioni difficili in merito alla sospensione o alla prosecuzione di questa procedura di salvataggio all’inizio della pandemia. La principale questione etica era se fosse più rischioso procedere a LT o aspettare fino alla diminuzione del picco dell’infezione, il cui andamento iniziale non era prevedibile.

La decisione se continuare o sospendere l’attività di LT all’esordio, si basava pertanto sull’effettivo stress sul sistema sanitario, sulla priorità in lista d’attesa, sul rischio di infezione post-trapianto e sulla mortalità. Il perdurare della pandemia, ha obbligato il personale sanitario a progettare rapidamente percorsi clinici a prova di COVID e ha promosso la telemedicina anche nei pazienti in lista di attesa per LT oppure trapiantati. Infine, ha generato dubbi sulla gestione della terapia immunosoppressiva nei pazienti trapiantati di fegato con accertata infezione da COVID-19. In Italia, il calo maggiore dell’attività trapiantologica, si è verificato tra Marzo e Aprile 2020, nel cui asso temporale abbiamo registrato un calo delle donazioni di organi del 30% al Nord e del 9% al Sud; con una riduzione in generale dell’attività trapiantologica del 17% (4); si segnala una totale sospensione del programma trapiantologico in alcuni Centri.

Infatti, come atteso, in primis la saturazione dei livelli di occupazione dei posti letto nelle terapie intensive da parte dei pazienti affetti da COVID-19 precludeva l’accesso alle rianimazioni alle altre tipologie di pazienti, il cui eventuale accertamento di morte encefalica avrebbe lasciato spazio alla possibilità di una donazione.

Davanti alla necessità di contenere il più possibile il calo delle donazioni, la Rete nazionale trapianti ha attivato una strategia su tre livelli di intervento: il primo istituzionale e di governance sanitaria, il secondo verso i pazienti, il terzo verso l’opinione pubblica.

Per fare tutto ciò, in particolare, venivano definiti criteri di sicurezza per l’utilizzo dei donatori e per lo screening dei pazienti da avviare al trapianto, e veniva attivato un sistema di monitoraggio dell’infezione sui pazienti in attesa e trapiantati. In aggiunta, il Centro Nazionale Trapianti (CNT), insieme alle società scientifiche di riferimento e ai nodi della Rete trapiantologica, si è impegnato anche a raccogliere ed analizzare i dati relativi all’impatto dell’infezione COVID-19 sulla popolazione dei pazienti trapiantati e sui pazienti in lista d’attesa.

Anche il perdurare della seconda ondata ha avuto effetti sull’attività trapiantologica, ma in misura minore perchè le condizioni in cui ci si trovava non erano le stesse della prima ondata; il grande lavoro svolto dalle autorità ha permesso, per esempio, di poter utilizzare, in casi selezionati, i donatori positivi al coronavirus. Il CNT ha elaborato un protocollo che consente di effettuare trapianti di organi salva-vita provenienti da donatori deceduti per altre cause ma risultati positivi al COVID-19 stilando linee guida ben definite.

La costante revisione delle misure regionali intraprese a sostegno dell’attività di donazione e di quelle mirate a garantire la sicurezza dei percorsi dedicati all’assistenza dei pazienti in attesa di trapianto e trapiantati è molto utile per identificare i punti deboli del sistema e mettere a punto strategie di miglioramento, con l’obiettivo di confermare l’attenzione delle Istituzioni sanitarie ai trapianti di organi quale livello essenziale di assistenza, da garantire a tutti i pazienti che ne hanno bisogno.

1.Turaga KK, Girotra S. Are We Harming Cancer Patients by Delaying Their Cancer. Surgery During the COVID-19 Pandemic? Ann Surg 2020; epub ahead of print [PMID: 32487802 DOI: 10.1097/SLA.0000000000003967]

2. Polak WG, Fondevila C, Karam V, Adam R, Baumann U, Germani G, Nadalin S, Taimr P, Toso C, Troisi RI, Zieniewicz K, Belli LS, Duvoux C. Impact of COVID-19 on liver transplantation in Europe: alert from an early survey of European Liver and Intestine Transplantation Association and European Liver Transplant Registry. Transpl Int 2020; 33: 1244-1252 [PMID: 32609908 DOI: 10.1111/tri.13680]

3. Merola J, Schilsky ML, Mulligan DC. The Impact of COVID-19 on Organ Donation, Procurement and Liver Transplantation in the United States. Hepatol Commun 2020; 5: 5-11 [PMID: 33043228 DOI: 10.1002/hep4.1620]

4. Angelico R, Trapani S, Manzia TM, Lombardini L, Tisone G, Cardillo M. The COVID-19 outbreak in Italy: Initial implications for organ transplantation programs. Am J Transplant 2020; 20: 1780-1784 [PMID: 32243677 DOI: 10.1111/ajt.15904]

Federica Invernizzi
News dal mondo dei trapianti d'organo

Il trapianto di polmone: storia, indicazioni, approccio chirurgico.

Paolo Solidoro. AOU città della salute e della scienza di Torino, Presidio Molinette SC Pneumologia U, Dipartimento Cardiovascolare e Toracico Università di Torino, Dipartimento scienze Mediche

Storia

Il primo trapianto di polmone fu eseguito dal Dr. James Hardy all’Università del Mississippi nel giugno del 1963,
con rapido e infausto epilogo. Tra il 1963 e il 1974 furono eseguiti in tutto il mondo 36 trapianti di polmone,
ma solo due pazienti sopravvissero più di un mese. Dopo questo drammatico inizio vi fu un intervallo di attesa fino all’introduzione della Ciclosporina come farmaco antirigetto (primi anni ottanta). Dal 1983, anno del primo trapianto di polmone singolo con outcome favorevole eseguito a Toronto, l’attività di trapianto si è notevolmente ampliata,
con risultati sempre più soddisfacenti. Il miglioramento delle tecniche chirurgiche, del trattamento post-operatorio
e dell’immunosoppressione hanno consentito all’inizio degli anni novanta la nascita ed il moltiplicarsi di Centri
di Trapianto Polmonare e, anche in Italia, il conseguimento di risultati sovrapponibili alle casistiche internazionali.

Le indicazioni al trapianto

Il trapianto polmonare è indicato in tutti i pazienti ossigeno-dipendenti a riposo e/o sotto sforzo, affetti da patologie polmonari irreversibili e invalidanti in fase terminale, con un’aspettativa di vita di 12-24 mesi o, comunque, proporzionale al tempo di attesa medio del centro trapianto a cui fanno riferimento. La tabella 1 presenta le indicazioni generali al trapianto di polmone. Il trapianto va pertanto considerato come una delle opzioni terapeutiche consolidate disponibili per affrontare affezioni evolutive non oncologiche che non rispondono
a terapie convenzionali ottimizzate.

In relazione al distretto coinvolto le malattie con indicazione al trapianto polmonare possono essere suddivise
in quattro gruppi:

a) patologie che interessino le vie aeree, quali la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), l’enfisema da deficit di alfa-1 antitripsina

b) patologie suppurative: le bronchiectasie e la fibrosi cistica

c) patologie che interessino il parenchima polmonare come la fibrosi polmonare idiopatica, la sarcoidosi (in stadio fibrotico), l’istiocitosi X, la linfangioleiomiomatosi, l’asbestosi e alcune fibrosi polmonari associate a connettiviti sistemiche (con indicazione controversa)

d) patologie che interessino il letto vascolare polmonare, come l’ipertensione arteriosa polmonare, l’ipertensione polmonare associata a Sindrome di Eisenmenger e l’ipertensione polmonare secondaria a tromboembolia polmonare.

Alcune indicazioni rimangono controverse o inaccettabili per la maggior parte dei Centri di Trapianto.
Per alcune fibrosi polmonari legate a connettiviti sistemiche (Sclerodermia e Lupus Erythematosus ad esempio) bisogna attentamente escludere l’interessamento di altri organi o apparati (reni, fegato e cuore o sistema coagulativo con presenza di anticorpi antifosfolipidi).

Le indicazioni al trapianto polmonare si sono notevolmente ampliate negli ultimi anni: è aumentata l’età
del ricevente, fino indicativamente ai 60 anni nel trapianto bilaterale, 65 anni nel trapianto singolo, 55 anni nel trapianto combinato (polmoni e cuore o fegato o rene), con deroghe da valutare di caso in caso nell’eventualità
di un’età biologica permissiva.

Approccio chirurgico

La scelta della procedura può essere il trapianto singolo o bilaterale a seconda del tipo di patologia; in generale
le patologie con componente infettiva (bronchiectasie e fibrosi cistica) necessitano di un trapianto bilaterale, per evitare che l’infezione del polmone nativo si diffonda all’organo trapiantato. Anche in caso di ipertensione polmonare arteriosa idiopatica o associata a sindrome di Eisenmenger, è necessario il trapianto bilaterale per evitare il rischio
di edema da riperfusione che si manifesta in caso di procedura singola nelle prime fasi post-trapianto quando tutta
la gittata cardiaca viene deviata nel polmone trapiantato; per motivazioni analoghe la scelta di eseguire un trapianto bilaterale è mandatoria in caso di patologie ostruttive o restrittive associate ad ipertensione polmonare.
La procedura singola è infine proponibile in caso di carenza di organi o di urgenza della procedura, nelle patologie restrittive in assenza di ipertensione polmonare moderata o grave, con la consapevolezza di un aumento
delle complicanze postoperatorie in caso di ipertensione polmonare lieve.

Molte controindicazioni considerate assolute fino a metà degli anni 90, sono ora giudicate solo fattori di modesto aumento del rischio (diabete controllato, osteoporosi, pregressa ventilazione meccanica, pregresso intervento
sul torace, terapia cortisonica a dosaggi medio-alti, particolari infezioni croniche in caso di bronchiectasie o di fibrosi cistica)

Negli ultimi anni un numero sempre maggiore di pazienti con una pregressa neoplasia extra-toracica giunge all’osservazione dei centri trapiantologici, con patologie polmonari legate alla radio-chemioterapia utilizzate per
la neoplasia di base. Gli studi riguardanti il trapianto di polmone sono pochi e quasi tutti riportano casi aneddotici.
Viene consigliato un intervallo di tempo tra il trattamento antineoplastico e il trapianto di 5 anni nei casi di neoplasie con possibilità di recidive tardive (melanoma, carcinoma mammario e colorettale).

Le controindicazioni relative ed assolute al trapianto di polmone sono riassunte nella tabella 2.

Tabella 1
Selezione del ricevente: indicazioni generali

  • Malattia clinicamente grave con aspettativa di vita non superiore ai 24 mesi
  • Terapia medica inefficace o non utilizzabile
  • Possibilità di riabilitazione futura
  • Stato nutrizionale accettabile (tra l’80 e il 120% del peso corporeo ideale)
  • Profilo psicosociale e supporto familiare valido
  • Età <60 anni per trapianto bilaterale e < 65 per trapianto singolo


Tabella 2
Selezione del ricevente: controindicazioni assolute

  • Malattia in fase di riacutizzazione grave o instabile
  • Infezione polmonare o extrapolmonare non controllata o non trattabile farmacologicamente
  • Neoplasia
  • Significativa disfunzione di altri organi vitali (rene, fegato, sistema nervoso centrale, diatesi emorragica)
  • Patologia aterosclerotica o coronarica significativa o alterata funzione ventricolare sinistra
  • Deformità della gabbia toracica
  • BMI > 35
  • Scarso o nullo potenziale riabilitativo
  • Fumo attivo
  • Dipendenza da alcool o droga
  • Problemi psicosociali gravi o bassa compliance al trattamento medico-chirurgico
  • Non aderenza terapeutica


Selezione del ricevente : controindicazioni relative

  • Età > 65 aa
  • Obesità di classe I/malnutrizione
  • Osteoporosi grave sintomatica
  • Necessità prolungata di Ventilazione Mmeccanica o Extracorporeal life support
  • Colonizzazione con microorganismi multiresistenti (HBV, HCV, HIV, B.cepacia complex – genomovar III escluso
  • da quasi tutti i centri – , micobatteri atipici)
  • Malattia aterosclerotica non adeguamente trattata

TUTTE le condizioni mediche non adeguatamente trattate (es. DM2, ipertensione, CIC, MRGE), che invece meritano un’ottimizzazione della loro gestione prima del trapianto.

Paolo Solidoro
News dal mondo dei trapianti d'organo

Il diritto al lavoro post trapianto

L’insorgere di una patologia che rende necessario il trapianto di un organo può comportare, nella maggior parte dei casi, nei soggetti trapiantati, una inabilità al lavoro che si svolgeva prima del trapianto, che può essere temporanea o definitiva e, in entrambi i casi, parziale o totale. Questo non deve significare necessariamente la fine dell’attività lavorativa, quanto piuttosto l’eventuale cambio o rimodulazione delle mansioni.

In ambito aziendale, la figura che ha l’obbligo di realizzare un servizio di sorveglianza sanitaria, effettuando i necessari accertamenti e visite mediche sui lavoratori è il medico competente. Si può trattare di visite preventive, periodiche, su richiesta del lavoratore, per cambio di mansione, per cessazione del rapporto o alla ripresa del lavoro. Al riguardo è indispensabile che il datore di lavoro si faccia carico della osservanza di tutte le norme relative alla tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori, anche nei casi di attività a rischio minimo. In particolare, il Decreto Legislativo n. 81 del 09/04/2008 (aggiornato, da ultimo, dal Decreto Legislativo n. 101 del 31/07/2020), nei casi di esposizione ai rischi professionali indicati dalla normativa vigente, prevede l’esecuzione sia degli accertamenti sanitaripreventivi (per constatare l’assenza di controindicazioni al lavoro cui i lavoratori sono destinati), sia di quelli periodici (per controllare, nel tempo, lo stato di salute dei lavoratori) e ne indica la finalità: la valutazione dell’idoneità del lavoratore alla mansione specifica. Entrambe le tipologie di accertamento, infatti, sono volte a verificare la presenza o la eventuale insorgenza di condizioni di salute che possano precludere lo svolgimento di una o più mansioni cui il lavoratore è addetto. Quando il medico competente lo ritenga necessario ai fini della formulazione del giudizio di idoneità, può richiedere l’esecuzione di esami clinicie di indagini diagnostiche, oltre che avvalersi della collaborazione di medici specialisti (scelti dal datore di lavoro, che ne sopporta gli oneri).

Tale attività, in caso di esito positivo, sfocia nella produzione del certificato di idoneità.

Premessi questi cenni sull’attività di sorveglianza sanitaria da realizzarsi all’interno dei luoghi di lavoro, in seguito, tratteremo delle conseguenze che possono derivare una volta che il medico competente abbia rilevato una inidoneità al lavoro a carico di un lavoratore trapiantato o, anche prima della effettuazione del trapianto, in quanto affetto da una patologia che renda necessario tale intervento.

 Sul trapianto d’organo, oltre agli aspetti medico-sanitari, vi sono profili di tutela sociale e previdenziale dei pazienti, in relazione alla possibilità di svolgere attività lavorativa. Il sistema nazionale sanitario, tramite appositi protocolli operativi, prevede misure di intervento e protezione sociale, nel caso di cessazione obbligata e anticipata della vita lavorativa, attraverso cui si garantisce l’accesso a pensioni e/o sussidi economici. Ci sono norme che riguardano le ipotesi di sospensione totale o parziale della prestazione lavorativa, con relativa temporanea integrazione dei trattamenti retributivi e contributivi. In analoga maniera hanno operato le parti sociali attraverso la stipula di contratti collettivi nazionali, che disciplinano tali aspetti. Ad esempio, alcune norme che prevedono che, in caso di patologie che richiedano la sottoposizione del lavoratore a terapie salvavita,è prevista anche l’esclusione dall’obbligo del rispetto delle fasce orariedi reperibilità per la possibile visita fiscale, che potrà essere eseguita solo previo accordo con il lavoratore. E ancora, le lavoratrici ed i lavoratori invalidi civili, ai quali sia stata riconosciuta una riduzione della capacità lavorativa superiore al 50%,possono fruire, nel corso di ogni anno, dietro presentazione di idonea documentazione, di un congedo per cure per un periodo non superiore a 30 giorni a totale carico del datore di lavoro (art. 7, Decreto Legislativo 18/07/2011, n. 119).

È d’obbligo precisare che la condizione del soggetto sottoposto a trapianto non comporta, in automatico, uno stato di grave menomazione. Ogni singolo caso, infatti, deve essere considerato in rapporto alla sintomatologia presente ed analizzato in riferimento ad una condizione sia di invalidità, che di residua capacità lavorativa della persona.

Presso i centri medico-legali dell’Inps, dell’Inail e delle Ausl sono istituite apposite Commissioni chiamate ad esprimere un giudizio tecnico sulla effettiva capacità lavorativa delle persone trapiantate, nonché sul grado di eventuale compromissione della stessa.

Il principio posto alla base del percorso di valutazione è che, in conformità a quanto sancito dall’art. 4 della Costituzione, occorre individuare e accertare quali attività il lavoratore può continuare a svolgere alla luce di una sopraggiunta invalidità e non quali attività non possono più essere prese in carico in valore assoluto.

La differenza è sostanziale e riflette un valore cardine: il lavoro è un diritto e si ha diritto a lavorare, nonostante l’invalidità e le ripercussioni che la patologia può avere sullo svolgimento dell’attività lavorativa.

Per poter consentire un reinserimento lavorativo del lavoratore trapiantato, occorre un’accurata conoscenza della sua storia clinica ed un esame puntuale della documentazione medica, finalizzati a:

  • inquadrare quale tipo di attività professionale svolgeva la persona prima del trapianto;
  • valutare se la funzionalità dell’organo trapiantato impatta sullo svolgimento del lavoro;
  • valutare l’impegno energetico richiesto dal lavoro abitualmente svolto o da eventuali occupazioni adeguate al profilo ed alle attitudini del soggetto, compreso il ritmo produttivo necessario;
  • verificare l’efficienza psico-fisica da utilizzare in senso produttivo.

La valutazione dell’invalidità lavorativa dipende, dunque, in estrema sintesi, dalla sussistenza di una compatibilità trapianto-lavoro. Il reinserimento lavorativo presenta delle asperità, in quanto, spesso, il lavoratore trapiantato è costretto ad abbandonare il mondo del lavoro già dall’insorgere della propria malattia. Già prima dell’intervento, il tipo di attività svolta condiziona la vita lavorativa del soggetto, da un punto di vista della fatica psico-fisica e della gestione dello stress lavoro-correlato. A maggior ragione, la ripresa del lavoro dopo un trapianto deve essere garantita alla luce anche della maggiore o minore rilevanza delle limitazioni esistenti rispetto allo svolgimento delle mansioni di lavoro ed al maggior tasso di assenze dovuto ai tempi di ripresa e di gestione del post-operazione.

In ambito previdenziale, poi, viene valutata l’esistenza o meno, oltre un certo limite, di una riduzione della capacità lavorativa del soggetto trapiantato, intesa come efficienza psico-fisica da valutarsi rispetto alle concrete possibilità occupazionali a cui egli può realisticamente aspirare, senza rischio per la propria salute.

Claudio Paolini
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IL TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI
EMOPOIETICHE: STORIA E INDICAZIONI
TERAPEUTICHE

Alessandro Busca, SSD Trapianto Cellule Staminali, AOU Città della Salute e della Scienza. Torino.

Il trapianto di cellule staminali emopoietiche (TCSE) rappresenta oggi una terapia d’avanguardia che trova un suo preciso collocamento nella strategia terapeutica di molte malattie ematologiche dell’adulto e del bambino.

I primi tentativi di impiegare il TCSE risalgono alla fine del 1800 allorchè il midollo osseo venne somministrato per via orale in pazienti affetti da leucemia, mentre la prima somministrazione endovenosa fu eseguita da Osgood
nel 1939.

La storia moderna del TCSE nasce agli inizi degli anni ’50 grazie agli studi di Lorenz che dimostrò come animali sottoposti a una dose di radiazioni potenzialmente letale fossero protetti, con l’infusione del midollo osseo, dalla perdita irreversibile delle cellule dalle quali si sviluppano i globuli rossi, i globuli bianchi e/o le piastrine: questi esperimenti dimostrarono in modo inequivocabile che il midollo osseo conteneva le cellule staminali in grado di assicurarne la ricostituzione conseguentemente al danno. I primi trapianti di cellule staminali da donatore risalgono agli inizi degli anni ’60, il primo trapianto con cellule provenienti dallo stesso individuo (trapianto autologo) fu eseguito in un paziente leucemico nel 1977, mentre 10 anni più tardi circa, furono eseguiti i primi trapianti
di cellule staminali periferiche autologhe.

Il TCSE consiste nella totale rimozione dei precursori delle cellule del sangue presenti nel midollo osseeo del paziente mediante la somministrazione di radioterapia/chemioterapia a dosi sovramassimali; il successsivo ripristino delle normali funzioni emopoietiche midollari avviene grazie all’infusione di cellule staminali rese disponibili da un donatore idoneo: nel trapianto autologo le cellule staminali vengono prelevate al paziente stesso che pertanto risulta essere donatore e ricevente al medesimo tempo; nel trapianto allogenico il donatore può essere un familiare compatibile oppure un donatore volontario reclutato presso i registri di donatori di midollo osseo; nel caso di trapianto singenico, il donatore è il gemello mono-ovulare del ricevente.

Il trapianto allogenico viene impiegato nel caso di alterazioni severe del compartimento staminale che possono manifestarsi sotto forma di:

riduzione quantitativa del compartimento staminale, come si verifica nel caso della perdita delle cellule del midollo

alterazione qualitativa del compartimento staminale, come nel caso di leucemie e neoplasie del sistema emopoietico

difetto congenito, come nel caso delle talassemie.

Le principali indicazioni per cui viene eseguito un TCSE in Italia sono le leucemie acute (leucemia mieloide acuta
e leucemia linfoblastica acuta), le mielodisplasie ed i linfomi. Ogni anno in italia vengono eseguiti
circa 1900 TCSE allogenici

Alessandro Busca
News dal mondo dei trapianti d'organo

Le vaccinazioni dopo
il trapianto di fegato

Federica Invernizzi, UOS Epatologia del Trapianto Centro di Ricerca Coordinata "A.M. e M. Migliavacca per lo Studio e la Cura delle Malattie del Fegato" Divisione di Gastroenterologia ed Epatologia Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico Università degli studi di Milano

Nonostante negli anni la gestione del paziente trapiantato di fegato sia progressivamente migliorata, permettendo una sopravvivenza attesa a 5 anni del 75-80%, le infezioni rimangono nel lungo termine importanti cause di complicanze anche mortali (sino al 25% delle cause di morte non-fegato correlate oltre l’anno dal trapianto di fegato). Infatti, le infezioni sono acquisite più facilmente e possono assumere un decorso più grave a causa del trattamento immunosoppressivo.

I vaccini, che si sono dimostrati efficaci e sicuri nei soggetti immunocompetenti, si sono dimostrati utili anche nei soggetti trapiantati. Tuttavia, quando possibile i candidati a un trapianto di organo solido dovrebbero essere immunizzati prima del trapianto. In particolare, i vaccini costituiti da agenti infettivi vivi attenuati (come i vaccini contro morbillo, parotite, rosolia e varicella) sono controindicati nei trapiantati con organi solidi e devono pertanto essere eseguiti prima del trapianto in pazienti non immunizzati. Per gli altri vaccini invece, qualora prima del trapianto non siano stati eseguiti, l’immunizzazione dopo il trapianto dovrebbe avvenire dopo i primi 6 mesi, perché prima vi può essere un aumentato rischio di disfunzione dell’organo trapiantato e perché il trattamento immunosoppressivo ad alte dosi può inibire un’adeguata risposta immune.

In Italia, le principali raccomandazioni sono le seguenti:

– Per evitare un’infezione pneumococcica invasiva, la somministrazione del vaccino pneumococcico coniugato 13-valente (PCV13) seguita da una dose di un vaccino pneumococcico polisaccaridico non coniugato 23-valente (PPSV23) è raccomandata in tutti i candidati a trapianto di fegato o già trapiantati.

– Il vaccino antinfluenzale annuale è raccomandato nei pazienti trapiantati di fegato poiché ha dimostrato di ridurre la gravità dell’influenza ed è ben tollerato, sebbene la risposta immunologica sia inferiore rispetto alla popolazione generale.

– I vaccini contro il virus dell’epatite A ed epatite B sono raccomandati nei pazienti affetti da epatopatie croniche, mentre nei pazienti già trapiantati hanno immunogenicità inferiore, con rapida diminuzione dei titoli anticorpali, ma possono essere somministrati in riceventi non vaccinati, senza effetti collaterali specifici.

– Per quanto riguarda il vaccino DTPP (difterite, tetano, poliomielite e pertosse), può essere somministrato ma la sua immunogenicità è ridotta dopo il trapianto di fegato e non ci sono dati sul rischio specifico di sviluppare queste malattie infettive.

– La somministrazione del vaccino meningococcico è indicata nei pazienti in lista di attesa oppure già trapiantati.

Di grande attualità è la vaccinazione contro il virus SARs-COV2, che è risultata sicura nel paziente trapiantato ed è fortemente raccomandata anche della più recenti pubblicazioni. Il direttore del Centro Nazionale Trapianti in Italia nel Marzo 2021 confermava l’indicazione alla vaccinazione sia ai pazienti in lista che ai pazienti già trapiantati di fegato. Per questi ultimi precisava che: 1- sarebbe opportuno che il vaccino venisse somministrato a distanza di almeno 3‐6 mesi dal trapianto; 2- se un paziente ha già avuto COVID‐19, è consigliabile attendere 3 mesi dalla diagnosi e/o dalla risoluzione dei sintomi prima della somministrazione del vaccino; 3- è indicato vaccinare insieme al paziente anche i suoi conviventi.

Si sottolinea un dato molto importante: dal momento che l’efficacia potrebbe essere inferiore rispetto alla popolazione generale, è fortemente raccomandato ai pazienti di mantenere le misure di prevenzione dell’infezione.

Federica Invernizzi
News dal mondo dei trapianti d'organo

La Legge dalla parte dei pazienti

Il trapianto d’organo rappresenta l’occasione di rinascita a una nuova vita senza il peso della patologia.

Come tutte le sfide importanti, implica un percorso psico-fisico lungo e impegnativo, fatto anche di adempimenti burocratici, liste di attesa, certificazioni, referti medici, degenza ospedaliera, decorso post-operatorio e, in alcuni casi, spostamento dalla propria Regione di residenza per sottoporsi agli esami preliminari e all’intervento.

L’Italia è un paese sensibile alla tematica del trapianto e delle donazioni di organi e, nel corso del tempo, questa sensibilità è stata manifestata anche del Legislatore nell’emanazione – sia a livello nazionale che delle singole Regioni – leggi efficaci e idonee a creare istituzioni, strutture e percorsi all’interno dei quali si potesse mettere in atto la concreta tutela della salute e dei diritti delle persone trapiantate.

L’esperienza del trapianto, dunque, incide in modo significativo anche sugli aspetti economici e pratici della vita quotidiana.

Ma cosa accade quando si rientra a casa dopo l’intervento?
La domanda più frequente, senza dubbio, è “potrò avere una vita normale? Potrò tornare a fare quello che facevo prima?”

Premesso che il responso, da un punto di vista medico, non compete a chi scrive, ovviamente non esiste una risposta standard e generalizzabile. Tuttavia, il recupero della vita sociale, lavorativa e delle proprie autonomie, con la necessaria gradualità, si può prospettare come uno scenario altamente verosimile.

Il percorso riabilitativo post-operatorio ha lo scopo di permettere al paziente di ritrovare una qualità di vita soddisfacente e di agevolare il suo reinserimento nella quotidianità, compresa quella lavorativa. Il tessuto delle relazioni sociali, infatti, è l’ambito in cui l’individuo si misura ed esprime sé stesso e la propria personalità. In particolare, l’ambito lavorativo rappresenta, per la persona trapiantata, un punto di partenza e di ritrovo della normalità, in quanto gli consente di potere nuovamente esprimere quelle competenze e capacità acquisite nel corso della propria vita lavorativa, che, prima del trapianto, tipicamente, possono avere subito limitazioni, anche forti, a causa della gravità della patologia da cui era affetta.

Una regolare ripresa può comportare la completa riabilitazione all’attività lavorativa, al netto di casi particolari. I principali fattori che influenzano, in concreto, tale ripresa sono il tipo di trapianto eseguito, l’andamento della convalescenza, il tempo trascorso dal trapianto e la tipologia di lavoro e mansioni specifiche svolti (lavoro dipendente o autonomo, nonché il grado di pesantezza del lavoro). Infatti, alcuni lavori espongono a maggiori rischi infettivi, di carico, di esposizione a polveri o muffe: le serre, le falegnamerie, le costruzioni edili, le biblioteche. Per questi impieghi è raccomandata una graduale ripristino dell’attività lavorativa e una opportuna tutela, eventualmente con dispositivi di protezione individuale o, se indicato dal medico competente, una ricollocazione.

Data la specifica importanza che la ripresa dell’attività lavorativa riveste – da un punto di vista psicologico, identitario e socio-economico -, in particolar modo, per le persone che si sono sottoposte a trapianto, nel corso delle prossime sessioni divulgative, tratteremo alcune tematiche relative a tale ambito ed alle problematiche di carattere legale a cui i diritti, anche di rango costituzionale, del lavoratore trapiantato possono andare incontro.

A fronte dei ripetuti e gravi episodi, anche recenti, di licenziamento inflitto lavoratori trapiantati, in conseguenza della loro condizione di salute, il punto di partenza di questo percorso non può che coincidere con quanto sancito dall’art. 4, comma 1 della Costituzione: “La Repubblica riconosce a tutti i cittadini il diritto al lavoro e promuove le condizioni che rendano effettivo questo diritto”, oltre che dall’art. 36, comma 1: “Il lavoratore ha diritto ad una retribuzione proporzionata alla quantità e qualità del suo lavoro e in ogni caso sufficiente ad assicurare a sé e alla famiglia una esistenza libera e dignitosa”.

Questi diritti fondamentali, riconosciuti a ogni cittadino, vanno riaffermati e tutelati con ancora maggior forza a favore di quelle persone che, a causa del loro stato di salute, versano in una situazione di fragilità, di cui il trapianto d’organo costituisce l’emblema.

Claudio Paolini
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