News dal mondo dei trapianti d'organo

LA DISCIPLINA DEL COMPORTO NEI COMPARTI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE

Avvocato Claudio Paolini

Dopo avere esaminato la disciplina generale del periodo di comporto (periodo massimo di giorni di assenza dal lavoro per malattia, decorso il quale il dipendente non ha più diritto alla conservazione del posto di lavoro) nel settore del pubblico impiego, vediamo ora, nel dettaglio, quali sono le regole fondamentali, utili da conoscere, previste dai Contratti Collettivi Nazionali per i dipendenti dei diversi comparti della Pubblica Amministrazione.

Si vuole offrire un piccolo vademecum di facile consultazione, fruibile in maniera più diretta e semplificata rispetto all’intero testo contrattuale, che può rivestire un particolare interesse con riguardo alla tutela del dipendente pubblico trapiantato o in attesa di trapianto.

Infatti, chi è affetto da gravi patologie croniche, che rendono necessario un trapianto, spesso, ha la necessità di assentarsi dal lavoro per periodi anche lunghi e ripetuti, tali da esporlo a possibili conseguenze, quali la perdita del posto di lavoro per licenziamento, nell’ipotesi in cui, a causa di tali assenze, venga superato il periodo di comporto previsto contrattualmente.

Prendiamo qui in esame solo alcuni comparti, lasciando ai prossimi articoli i restanti comparti.

COMPARTI SANITA’, FUNZIONI LOCALI (comprende il personale non dirigente dipendente da: Regioni a statuto ordinario e dagli Enti pubblici non economici dalle stesse dipendenti; Province, Città metropolitane, Enti di area vasta, Liberi consorzi comunali di cui alla legge 4 agosto 2015, n. 15 della regione Sicilia; Comuni; Comunità montane; ex Istituti autonomi per le case popolari comunque denominati; Consorzi e associazioni, incluse le Unioni di Comuni; Aziende pubbliche di servizi alla persona (ex IPAB), che svolgono prevalentemente funzioni assistenziali; Università agrarie ed associazioni agrarie dipendenti dagli enti locali; Camere di commercio, industria, artigianato e agricoltura; Autorità di bacino, ai sensi della legge 21 ottobre 1994, n. 584), FUNZIONI CENTRALI (comprende il personale non dirigente dipendente da Ministeri, Avvocatura Generale dello Stato, Consiglio di Stato, Corte dei Conti e Consiglio nazionale dell’economia e del lavoro – CNEL, Agenzia Italiana del Farmaco – AIFA, Agenzia Nazionale per i Giovani, Agenzia Nazionale per le Politiche attive del lavoro – ANPAL, Agenzia per la Coesione Territoriale, Agenzia per la Cooperazione e lo sviluppo, Agenzia per la promozione all’estero e l’internazionalizzazione delle imprese italiane ICE, Agenzia per l’Italia digitale – AGID, spettorato Nazionale del Lavoro, altre Agenzie di cui al decreto legislativo 30 luglio 1999, n. 300, Centro interforze studi applicazioni militari – CISAM, Centro di supporto e sperimentazione navale – CSSN, Agenzia delle Entrate, Agenzia delle Dogane e dei Monopoli, Accademia nazionale dei Lincei, Aero Club d’Italia, Agenzia per le erogazioni in agricoltura – AGEA, Automobile Club d’Italia – ACI, Club Alpino Italiano – CAI, Consorzio dell’Adda, Consorzio dell’Oglio, Consorzio del Ticino, Enti Parco nazionali, Ente per lo sviluppo dell’irrigazione e la trasformazione fondiaria in Puglia Lucania ed Irpinia, Ente strumentale della Croce Rossa Italiana, INAIL, INPS, Lega italiana per la lotta contro i tumori, Lega navale italiana, Ordini e collegi professionali e relative federazioni, consigli e collegi nazionali, ulteriori enti pubblici non economici comunque sottoposti alla vigilanza dello Stato, Ente nazionale aviazione civile – ENAC, Agenzia Nazionale per la sicurezza delle ferrovie, Agenzia Nazionale per la sicurezza del volo – ANSV)

Durata del comporto:

18 mesi (si sommano tutte le assenze per malattia dei tre anni precedenti l’ultimo episodio morboso in corso), con proroga di ulteriori 18 mesi, su richiesta, in casi particolarmente gravi, previo accertamento delle condizioni di salute disposto dalla Amministrazione.

Gravi patologie che richiedono terapie salvavita (emodialisi, chemioterapia e altre ad esse assimilabili):

sono esclusi dal calcolo del comporto i giorni di assenza per ricovero ospedaliero/day–hospital e per l’effettuazione delle terapie, oltre che le assenze dovute agli effetti collaterali delle terapie stesse, comportanti incapacità lavorativa per un periodo massimo di quattro mesi per ogni anno solare.

In queste giornate di assenza spetta l’intera retribuzione, senza la decurtazione normalmente applicata nei primi dieci giorni di assenza per malattia.

Superamento del periodo di comporto:

a) se il dipendente è riconosciuto idoneo a proficuo lavoro, ma non allo svolgimento delle mansioni del proprio profilo professionale: assegnazione a mansioni diverse, anche inferiori, se esistenti nell’organigramma;

b) se tali diverse mansioni non sono disponibili o se il dipendente viene dichiarato inidoneo a svolgere qualsiasi proficuo lavoro in via permanente: risoluzione del rapporto di lavoro entro 30 giorni dal ricevimento del verbale di accertamento medico che attesta la inidoneità.

Per ulteriori aspetti di dettaglio si rimanda all’articolo in cui è stata presa in esame la disciplina disposta dal Decreto del Presidente della Repubblica n. 171/2011.

Permessi per visite, terapie, prestazioni specialistiche od esami diagnostici:

n. 18 ore annue. Sono fruibili a giorni o a ore; la richiesta va presentata con preavviso di almeno 3 giorni. Nei casi di particolare e comprovata urgenza/necessità, la domanda può essere presentata anche nelle 24 ore precedenti la fruizione e, comunque, non oltre l’inizio dell’orario di lavoro del giorno in cui il lavoratore intende fruire del permesso.

Queste assenze rientrano nel computo del comporto: sei ore di permesso fruite su base oraria, corrispondono a una intera giornata lavorativa. Sono fruibili cumulativamente, anche per la durata dell’intera giornata lavorativa. Non possono essere fruiti nella stessa giornata congiuntamente alle altre tipologie di permessi fruibili ad ore.

In alternativa a questi permessi, per i medesimi fini, si possono utilizzare:

– permessi brevi a recupero: n. 36 ore annue; ogni permesso può avere una durata non superiore alla metà dell’orario di lavoro giornaliero. La richiesta va inoltrata non oltre un’ora dopo l’inizio della giornata lavorativa, salvo casi di particolare urgenza/necessità.

Le ore vanno recuperate entro il mese successivo, pena la proporzionale decurtazione della retribuzione.

– Permessi orari per particolari motivi familiari e personali: n. 18 ore annue, da fruirsi compatibilmente con le esigenze di servizio.Sono fruibili cumulativamente, anche per la durata dell’intera giornata lavorativa. Non possono essere fruiti nella stessa giornata congiuntamente alle altre tipologie di permessi fruibili ad ore.

– Riposi compensativi per lavoro straordinario: da fruirsi, su richiesta del dipendente, compatibilmente con le esigenze organizzative e di servizio, entro il termine massimo di 4 mesi dalla effettuazione dello straordinario.

Claudio Paolini
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Trapianto di rene: quando è necessario, come si svolge, quali i tempi di ripresa.

Dottoressa Giorgia Comai, U.O. Nefrologia, Dialisi e Trapianto, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna.

Il trapianto di rene rappresenta la miglior terapia per i pazienti affetti da malattia renale cronica terminale, condizione patologica che determina una perdita irreversibile della funzionalità renale fino al completo esaurimento funzionale. Diverse sono le condizioni che possono colpire i reni e causare e malattia renale cronica dando inizio alla necessità di un trattamento che ne sostituisca la funzione. I trattamenti sostitutivi della funzione renale possono essere artificiali, come nel caso della dialisi (procedimento finalizzato alla rimozione delle scorie prodotte dall’organismo e l’eccesso di liquido dal sangue), condotta collegando il paziente alla macchina per la dialisi mediante due ago-cannule inserite nel braccio, nell’emodialisi, o mediante un catetere applicato subito al di sotto dell’ombelico, nella dialisi peritoneale, oppure naturali come nel caso del trapianto.

Possono essere candidati al trapianto:

  • i pazienti che hanno una funzionalità renale compromessa con una velocità di filtrazione glomerulare (VFG) inferiore a 15 ml/min, oppure
  • i pazienti che hanno già iniziato il trattamento sostitutivo artificiale.

Un trapianto può essere eseguito prima dell’inizio della dialisi, questo tipo di trapianto è chiamato pre-emptive, oppure dopo l’inizio del trattamento dialitico.

Esistono due principali tipologie di trapianto:

  • il trapianto da donatore vivente (approfondiremo tale tematica prossimamente)
  • il trapianto da donatore deceduto

Per poter effettuare il trapianto ogni persona deve iscriversi nella lista d’attesa di due centri trapianto, uno della regione di appartenenza e uno di un’altra regione a scelta del paziente. L’idoneità all’iscrizione in lista avviene dopo l’esecuzione di esami del sangue e strumentali che vengono poi valutati dal team multidisciplinare del centro trapianti che comprende il nefrologo, il chirurgo e l’anestesista.

Una volta inseriti in lista d’attesa si attende l’arrivo del donatore compatibile. Nel centro di Trapianti di Rene di Bologna il tempo medio di attesa è di circa 2 anni.

Quando si rende disponibile un donatore, il centro trapianti si attiva per chiamare il paziente che viene selezionato come primo della lista in relazione agli attuali criteri nazionali. Il paziente selezionato dovrà quindi recarsi entro poche ore presso il centro trapianti per eseguire gli accertamenti che permetteranno poi di confermare l’idoneità al trapianto ed essere quindi inviato in sala operatoria.

La chiamata arriva improvvisamente, nella maggior parte dei casi di sera o notte e spesso crea forte emozione. È pertanto auspicabile che tutte le persone in lista, con l’aiuto del centro trapianti e del proprio nefrologo di fiducia, siano preparate a tale evento, per esempio tenendo già pronta una valigia con il necessario per la degenza in ospedale o avendo pianificato il viaggio verso il centro trapianti, in particolare per chi risiede in una regione diversa. In genere è necessario eseguire una seduta emodialitica aggiuntiva prima del trapianto.

Il percorso del trapianto si caratterizza poi per l’esecuzione dell’intervento chirurgico e la successiva degenza nel reparto trapianti per un periodo medio di circa 10 giorni. In alcuni casi, circa il 40%, il rene trapiantato può non riprendere subito la sua funzionalità e pertanto può rendersi necessaria l’esecuzione di una o più sedute di dialisi.

Dal punto di vista della ripresa fisica è importantissimo alzarsi dal letto il prima possibile (anche già in prima o seconda giornata post-operatoria) per evitare le complicanze legate all’allettamento. È molto importante indossare una pancera addominale appena ci si alza dal letto. Normalmente la ripresa graduale dell’alimentazione avviene dopo 2 giorni con una dieta leggera e poi dopo 4 giorni con una dieta normale. Nelle prime giornate post-operatorie sarà mantenuto in sede il catetere vescicale associato o meno ad un drenaggio addominale che vengono generalmente rimossi dopo un periodo variabile tra i 5 e i 10 giorni in relazione alla tipologia di trapianto e alle caratteristiche del paziente.

Al termine del ricovero, quando si viene dimessi dall’ospedale, inizia la fase di convalescenza a domicilio. Tale periodo è caratterizzato da 2 periodi principali: i primi 3 mesi post trapianto dove è generalmente suggerita l’astensione dall’attività lavorativa ed è consigliabile eseguire una vita riguardata, senza la frequentazione di luoghi affollati e con la ripresa di una modica attività fisica. Tutto questo in relazione al maggior rischio infettivo relato alla terapia antirigetto.

Il secondo periodo, dal 3° mese in avanti, si caratterizza poi per una graduale ripresa della vita normale sia in termini lavorativi o scolastici sia di attività fisica e di vita sociale. Grandissima attenzione in tutte le fasi va posta all’assunzione della terapia in particolare quella antirigetto e all’applicazione di uno stile di vita sano sia dal punto di vista alimentare che di attività fisica. È assolutamente vietato fumare. Sarà molto importante effettuare i periodici controlli che verranno indicati dal centro trapianti congiuntamente al centro nefrologico di riferimento del paziente al fine di monitorare il buon andamento del trapianto e la buona ripresa fisica generale.

Giorgia Comai
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LA INIDONEITÀ PSICOFISICA AL SERVIZIO DEL DIPENDENTE PUBBLICO

Avvocato Claudio Paolini

Vista l’enorme importanza, per le persone trapiantate o in attesa di trapianto, che riveste il tema della sopravventa inidoneità psicofisica al lavoro (la legge tiene uniti gli aspetti della salute, quella fisica e quella mentale, ovviamente a noi interessa l’ambito fisico), proseguiamo l’esame delle norme che disciplinano le conseguenze di tale inidoneità, facendo riferimento, questa volta, al settore del pubblico impiego.

L’art. 55 octies del Decreto Legislativo n. 165 del 30/03/2001 (Test Unico del pubblico impiego) prevede che, a seguito della accertata inidoneità psicofisica del dipendente, l’amministrazione possa licenziarlo, se l’inidoneità risulta permanente e assoluta; se, invece, l’inidoneità risulta permanente, ma relativa, l’amministrazione può procedere ad un eventuale demansionamento. La norma rinvia ad un successivo regolamento la definizione della procedura da seguire per la verifica dell’ inidoneità, nonché le conseguenze da essa derivanti.

In attuazione del rinvio, tale regolamento è stato emanato con Decreto del Presidente della Repubblica n. 171 del 27/07/2011, che si applica al personale, anche dirigenziale, delle amministrazioni dello Stato (anche ad ordinamento autonomo), degli enti pubblici non economici, degli enti di ricerca, delle Università e le Agenzie. A tale provvedimento ha fatto seguito la Circolare Inps – Direzione Centrale Risorse Umane – n. 33 dello 08/03/2012.

La inidoneità psicofisica permanente assoluta consiste nella impossibilità, permanente e assoluta, di svolgere qualsiasi attività lavorativa, a causa di un’infermità fisica o menatale; l’inidonietà psicofisica permanente relativa, invece, comporta la impossibilità permanente di svolgere alcune o tutte le mansioni della categoria o qualifica di inquadramento del dipendente.

La procedura per l’accertamento medico della inidoneità può essere avviata su istanza dello stesso dipendente – corredata da idonea documentazione sanitaria (referti rilasciati da strutture sanitarie pubbliche o private convenzionate con S.S.N. o certificazione del Medico Competente) – o dall’amministrazione, d’ufficio. L’amministrazione, in particolare, può avviare la procedura in seguito a:

1) assenza del dipendente per malattia, una volta che sia stato superato il periodo di comporto contrattualmente previsto;

2) disturbi del comportamento gravi, evidenti e ripetuti che facciano presumere l’esistenza di un’inidoneità psichica permanente, assoluta o relativa, al servizio;

3) condizioni fisiche che facciano presumere l’inidoneità fisica permanente assoluta o relativa al servizio. A fronte di tali circostanze, l’amministrazione può richiedere che il dipendente venga sottoposto a visita da parte degli organi medici competenti, proprio al fine di verificare la sua idoneità al servizio; di tale iniziativa deve essere data immediata comunicazione al dipendente stesso.

In caso di accertata inidoneità permanente relativa allo svolgimento delle mansioni del profilo professionale di appartenenza, l’amministrazione è tenuta a effettuare ogni tentativo di ricollocamento del dipendente, anche in mansioni equivalenti o di altro profilo professionale riferito, però, allo stesso inquadramento. Qualora, invece, il lavoratore venga giudicato inidoneo a svolgere mansioni equivalenti o mansioni afferenti allo stesso inquadramento, egli può essere adibito anche a mansioni di area professionale diversa o, eventualmente, inferiori, con conseguente inquadramento nell’area contrattuale di riferimento. In entrambe le ipotesi, le nuove mansioni a cui egli viene assegnato devono essere coerenti con l’esito dell’accertamento medico e con i titoli da questo posseduti; deve poi essergli assicurato un percorso di riqualificazione. Il dipendente assegnato a mansioni inferiori ha diritto alla conservazione del medesimo trattamento economico.

Se, nella dotazione organica, sulla base delle risultanze mediche, non vi sono posti corrispondenti ad un profilo di professionalità adeguata al lavoratore, egli viene collocato in soprannumero. Qualora il suo riassorbimento non sia possibile, a causa della carenza di disponibilità in organico, sarà da avviarsi una procedura di consultazione con le amministrazioni aventi sede nella provincia, per una sua utile ricollocazione. A fronte dell’esito negativo di tale consultazione, verrà applicata la procedura di cui all’art. 33 del decreto n. 165/2001, che, in estrema sintesi, prevede il collocamento in disponibilità dei dipendenti sovrannumerari, non diversamente ricollocabili, per un periodo massimo di 24 mesi, con sospensione della prestazione lavorativa e corresponsione di un’indennità pari all’80% della retribuzione, oltre che di una indennità integrativa speciale.

Qualora, invece, venga accertata la inidoneità permanente assoluta del lavoratore, l’amministrazione, entro 30 giorni dal ricevimento del verbale di accertamento medico, previa comunicazione all’interessato, procede a licenziarlo, corrispondendogli l’indennità di preavviso, se dovuta.

Anche prima dell’inizio della procedura di accertamento medico – o, una volta avviata, nel lasso di tempo che precede la visita medica -, l’amministrazione ha la facoltà di disporre, con atto motivato e comunicato al dipendente, la sua sospensione cautelare, qualora vi siano comportamenti o condizioni fisiche che facciano presumere l’esistenza di una sua inidoneità fisica o psichica, qualora essi siano causa di pericolo per la sicurezza e l’incolumità del dipendente stesso, degli altri dipendenti o degli utenti. Una volta ricevuta detta comunicazione, l’interessato ha la facoltà di presentare una replica scritta e documenti, che devono essere obbligatoriamente valutati prima della emissione del provvedimento di sospensione. La facoltà di sospensione è prevista anche nel caso in cui il dipendente non si presenti alla visita, senza un giustificato motivo. In questo caso, un ulteriore ingiustificato rifiuto di sottoporsi a visita ha come conseguenza la possibilità, per l’amministrazione, di procedere al licenziamento, con preavviso. La sospensione cautelare non può avere una durata superiore a 180 giorni, salvo rinnovo o proroga, qualora sussistano giustificati motivi.

Va menzionata, infine, la disciplina da applicarsi al personale con qualifica dirigenziale. Nel caso di accertamento di inidoneità relativa, l’amministrazione, previo contradditorio con l’interessato, revoca l’incarico e, in base alle risultanze dell’accertamento medico, può:

a) conferirgli un incarico dirigenziale, tra quelli disponibili, diverso e compatibile con l’esito dell’accertamento, assicurandogli, eventualmente, un adeguato percorso di formazione; b) nel caso di indisponibilità di posti in organico, il dirigente è collocato a disposizione, senza incarico. Nella prima ipotesi, se il nuovo incarico ha un valore economico inferiore, egli conserva il trattamento economico corrispondente all’incarico di provenienza.

Claudio Paolini
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Il trapianto di polmone nei pazienti con COVID-19: l'esperienza dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Senese.

Dott. David Bennett

La maggior parte delle persone che contraggono il virus SARS-CoV-2 sviluppano una malattia da coronavirus (COVID-19) con sintomi da lievi a moderati e si riprendono senza bisogno di cure particolari. Tuttavia, alcuni sviluppano una forma grave con insufficienza respiratoria che può richiedere cure intensive come la ventilazione meccanicae il supporto extracorporeo tramite ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation).

La ECMO è una tecnica utilizzata in caso di insufficienza polmonare grave. Praticamente, si preleva sangue dal paziente e lo immette nel polmone artificiale; qui il sangue viene ossigenato e privato di anidride carbonica, e poi reimesso nell’organismo.

Il prelievo di sangue avviene sempre da una vena, mentre la reintroduzione del sangue ossigenato può avvenire sia in una vena (ECMO veno-venosa) sia in una arteria (ECMO veno-arteriosa).

Il trapianto di polmone è stato proposto in pazienti altamente selezionati con sindrome del distress respiratorio acuto (ARDS) da COVID-19 e a fine 2021 anche il Centro di Trapianto Polmonare di Siena ha dovuto far fronte ad una richiesta per trapianto per COVID-19.

La sindrome da distress acuto è una patologia in cui i polmoni non sono più in grado di funzionare correttamente. È una patologia potenzialmente fatale. Nella ARDS, a livello polmonare non avvengono più gli scambi tra ossigeno e anidride carbonica a causa dell’accumulo di liquido nei polmoni.

Il nostro Centro ha la peculiare caratteristica di avere un elevato numero di pazienti affetti da fibrosi polmonare, principalmente per il forte richiamo della Unità Operativa di Malattie Respiratorie nei confronti di queste patologie.

Il paziente, un sacerdote missionario che aveva contratto l’infezione mentre era in Africa, aveva sviluppato un’insufficienza respiratoria per cui, rimpatriato in Italia, era stato ricoverato presso la rianimazione dell’Azienda ospedaliero-universitaria Careggi dove, a causa del peggioramento progressivo delle condizioni cliniche, era stato necessario il supporto di ossigenazione extracorporea ECMO tramite canula bilume giugulare che ha permesso, oltre all’assistenza respiratoria, di mantenere il paziente sveglio e collaborante e in grado di svolgere fisioterapia attiva e pertanto di conservare una buona forma fisica. Tuttavia, a causa dello sviluppo di fibrosi polmonare dovuta al COVID-19, il paziente è stato proposto come potenziale candidato al trapianto attraverso il percorso della rete trapianto di polmone della Regione Toscana con il conseguente trasferimento presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria Senese. A novembre 2021, dopo oltre 6 mesi di assistenza ECMO, l’equipe guidata dal chirurgo Prof. Luca Luzzi ha finalmente potuto effettuare il trapianto che ha ridato nuova vita al paziente.

L’intervento si è svolto regolarmente e già dopo le prime 24 ore post trapianto non è stato più necessario il supporto extracorporeo e progressivamente il paziente ha sospeso la ventilazione meccanica fino a completa autonomia respiratoria. Il programma di riabilitazione è stato molto lungo e impegnativo, ma il paziente oggi si presenta in buone condizioni generali e respiratorie non necessitando di alcuna assistenza respiratoria, né di ossigeno-terapia.

I dati fino ad oggi pubblicati sui risultati del trapianto di polmone dopo COVID-19 sono ancora pochi e molto lavoro deve essere fatto per capire meglio quali pazienti possano realmente beneficiare del trapianto. L’assenza di test clinici o biormarcatori in grado di predire il decorso della polmonite da Sars-CoV2, ci impedisce di identificare quei pazienti che potranno recuperare nel tempo e guarire rispetto a chi invece presenterà un andamento progressivo nei quali il trapianto potrebbe davvero rappresentare un intervento terapeutico decisivo. È infatti stato riportato un recupero significativo nel 50%-60% dei pazienti con ARDS associato a COVID-19.

L’attenta selezione dei candidati da parte di un team multidisciplinare specializzato nella gestione dell’ARDS e nel trapianto di polmone appare fondamentale per garantire un buon risultato a distanza come è stato nel nostro caso.

Nonostante le tante difficoltà, il caso del paziente trapianto a Siena dimostra che il risultato a lungo termine è un raggiungibile, anche in quei pazienti in supporto extracorporeo da molti mesi. Ci attendiamo che la ricerca riesca a trovare una cura definitiva all’infezione da Sars-CoV2, ma nel frattempo ogni sforzo dovrebbe essere perseguito per fornire la migliore assistenza possibile ai pazienti con danno polmonare severo.

David Bennett
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Il periodo di comporto nel pubblico impiego

Avvocato Claudio Paolini

Dopo esserci occupati delle assenze dal lavoro per malattia del lavoratore trapiantato o in attesa di trapianto e, più in generale, della tutela del paziente in ambito lavorativo, vediamo ora come questa tematica viene disciplinata nell’ambito del pubblico impiego, con particolare riferimento al periodo di comporto.

Ricordiamo che il comporto è il periodo massimo di giorni di assenza dal lavoro per malattia, decorso il quale il dipendente non ha più diritto alla conservazione del posto di lavoro. La durata di tale arco temporale, anche per il pubblico impiego, è stabilita dai singoli Contratti Collettivi Nazionali di Lavoro (CCNL) applicabili ai diversi comparti di appartenenza del lavoratore, che, oltre a questo aspetto, disciplinano anche altri profili di questo istituto.

Per i dipendenti pubblici, la disciplina delle assenze per motivi sanitari è stata ridefinita dal Decreto Legge n. 112 del 25/06/2008, art. 71 (convertito, con modificazioni, dalla Legge 06/08/2008, n. 133), con le integrazioni di cui alle Circolari nn. 7/2008, 8/2008 e 10/2011 del Dipartimento di Funzione Pubblica.

In linea generale, per i dipendenti pubblici, il comporto non può avere una durata superiore a 18 mesi, con possibilità di proroga per ulteriori 18 mesi. Solo i primi 18 mesi sono retribuiti in base alla effettiva durata delle assenze dal servizio; l’eventuale periodo di proroga, invece, viene fruito come periodo di aspettativa non retribuita, da richiedersi prima della scadenza del primo periodo, nel caso in cui le condizioni di salute del lavoratore non gli consentano un rientro in servizio. Dopo avere ricevuto la domanda di aspettativa, l’Amministrazione di appartenenza, attraverso il servizio di Medicina Legale dell’Ausl di riferimento, può richiedere gli accertamenti sanitari, volti a verificare che, effettivamente, le attuali condizioni di salute del dipendente non gli consentano di rientrare al lavoro. Trascorso tale periodo (18 mesi + 18 mesi), se il lavoratore è stato riconosciuto idoneo al lavoro, ma non alle mansioni specifiche del proprio profilo professionale, può rientrare in servizio, essendo adibito – con il suo consenso – anche a mansioni inferiori a quelle di originaria assegnazione, ove nella pianta organica ve ne siano di compatibili con le sue condizioni di salute. In tale caso, comunque, il dipendente conserva il trattamento retributivo più favorevole, corrispondente alle mansioni di provenienza.

Poiché la conseguenza del superamento di tale periodo può essere la perdita del posto di lavoro per licenziamento, è particolarmente importante essere a conoscenza della disciplina contrattuale applicabile al proprio comparto di appartenenza. Vi rimandiamo all’articolo dedicato al tema, già pubblicato, per gli approfondimenti.

A tal proposito, anche il dipendente pubblico ha la possibilità di sospendere il decorso del periodo di comporto, proprio per non dovere trovarsi esposto al rischio di essere licenziato a causa del suo decorso. Egli, a tal fine, prima della scadenza del comporto, può chiedere di fruire delle ferie maturate e non godute, in sostituzione dei giorni di malattia. Sul punto la Corte di Cassazione si è espressa con la ordinanza 10 luglio – 14 settembre 2020, n. 19062. Dopo avere premesso che: 1) il lavoratore ha la “facoltà di sostituire alla malattia la fruizione delle ferie, maturate e non godute”, 2) la scelta del periodo di fruizione delle ferie, in linea di principio, spetta al datore di lavoro, la Suprema Corte ha espresso il principio per cui il diniego delle ferie da parte del datore si deve, comunque, misurare “con il rilevante e fondamentale interesse del lavoratore ad evitare in tal modo la possibile perdita del posto di lavoro per scadenza del periodo di comporto”.

Pertanto, quando la fruizione delle ferie è finalizzata a evitare lo spirare del comporto, il diritto del datore di scegliere il tempo delle ferie, sancito dall’art. 2109 del codice civile, viene notevolmente limitato, ritenendosi preminente il diritto del lavoratore a non perdere il proprio posto di lavoro per motivi di salute. In questo frangente, dunque, l’eventuale diniego della “richiesta ferie” dovrà essere fondato su una motivazione particolarmente stringente ed esplicativa.

Durante i periodi di assenza per malattia, la retribuzione viene corrisposta secondo la seguente quantificazione:

  • primi 9 mesi: 100% della retribuzione (esclusi, nei primi dieci giorni, ogni indennità o emolumento, aventi carattere fisso o continuativo, nonché ogni altro trattamento accessorio);
  • successivi 3 mesi: 90% della retribuzione; ulteriori 6 mesi: 50% della retribuzione;
  • eventuali 18 mesi successivi: 0% retribuzione.

Vediamo che, nei primi dieci giorni di ogni periodo di malattia, la retribuzione subisce una decurtazione, in quanto viene corrisposto il solo trattamento economico fondamentale (si rimanda alla Circolare del Dipartimento di Funzione Pubblica n. 7/2008 per verificare le componenti di tale trattamento), escluse le voci sopra indicate, come previsto dall’art. 71 del Decreto Legge n. 112/2008. Questo articolo, sancisce, però, la possibilità che i singoli CCNL (o le normative di settore) stabiliscano una disciplina più favorevole, in forza della quale tale decurtazione potrebbe non applicarsi, fra l’altro, per:

  • assenze dovute a gravi patologie che richiedono l’effettuazione delle terapie salvavita (che, cioè, sono indispensabili per il mantenimento in vita del soggetto o per il suo prolungamento, di per sé produttive di una incapacità temporanea alla prestazione lavorativa, a causa dei loro effetti invalidanti), quali l’emodialisi, la chemioterapia, ecc… (sono esclusi dalla decurtazione anche i giorni di assenza dovuti alle conseguenze invalidanti certificate che, tipicamente, possono derivare in seguito alla effettuazione delle terapie salvavita);
  • assenze per ricovero ospedaliero o day-hospital.

Eccezion fatta per le citate casistiche, l’ultimo comma dell’art. 71 sancisce espressamente che la contrattazione collettiva non può derogare alla riduzione della retribuzione nei primi dieci giorni di malattia. Con la circolare n. 8/2008, il Dipartimento della Funzione Pubblica precisa, poi, che la decurtazione opera per ogni episodio di assenza (anche di un solo giorno) e per tutti i dieci giorni, anche se l’assenza si protrae per più di dieci giorni. Decorsi tale primo periodo, si applicherà il regime giuridico – economico previsto dai CCNL e dagli accordi di comparto.

Il periodo di comporto va calcolato, sommando, di volta in volta, i giorni di assenza dovuti al nuovo episodio di malattia alle assenze per malattia verificatesi nei tre anni precedenti. Pertanto, è importante prestare attenzione alla data in cui ha avuto inizio l’ultimo episodio di morbilità, in quanto è proprio da quella data che decorrono i tre anni a ritroso.

Quanto al calcolo del comporto, si segnala, inoltre, che vi sono CCNL che, introducendo una disciplina di maggior favore, prevedono lo scorporo, da tale periodo, dei giorni di assenza per malattia dovuti alle patologie gravi, che richiedono terapie salvavita. In particolare, vengono scorporati:

  • i giorni di ricovero ospedaliero o di day hospital, necessari a effettuare le terapie;
  • i giorni di assenza dovuti al prodursi degli effetti collaterali diretti delle terapie stesse, certificati come tali. In tal senso, si segnala la sentenza della Corte Costituzionale n. 28 del 3 marzo 2021.

È importante evidenziare che la gestione clinica e il monitoraggio del trapianto, da un punto di vista normativo, non sono considerate terapia salvavita, con tutte le conseguenze derivanti da quanto sopra illustrato in fatto di retribuzione e calcolo del periodo di comporto. Il lavoratore trapiantato, quindi, potrà optare per:

  •  permesso breve,
  • permesso per documentati motivi personali,
  • assenze per malattia, 
  • ferie,
  • aspettativa finalizzata ad evitare il superamento del comporto,
  • permessi di cui alla Legge n. 104/92.

L’Inps ha incluso il trapianto d’organo vitale nella lista di riferimento delle situazioni patologiche che integrano il diritto all’esonero dalle fasce di reperibilità in caso di assenza per malattia (“Linee Guida in attuazione del Decreto del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, di concerto con il Ministro della Salute, 11 gennaio 2016, previsto dall’art. 25 del D. Lgs. 14 settembre 2015, n. 151”).

La procedura volta al riconoscimento di una grave patologia deve essere attivata dal lavoratore, che è tenuto a trasmettere alla propria Amministrazione una certificazione medica attestante sia l’esistenza di una grave patologia – non incompatibile, in maniera permanente, con la conservazione del rapporto di lavoro -, sia la necessità, in conseguenza della patologia, di ricorrere, contestualmente alla patologia in atto, alle terapie salvavita, oltre che del periodo temporale in cui verrà effettuata.

Claudio Paolini
News dal mondo dei trapianti d'organo

Il congedo per cure

Avvocato Claudio Paolini

Trattando della disciplina legale del demansionamento e del licenziamento per superamento del periodo di comporto e per inidoneità sopravvenuta allo svolgimento della mansione, abbiamo visto fino a che punto la patologia di chi deve sottoporsi a trapianto o ha già affrontato l’intervento possa arrivare a incidere sulla propria vita lavorativa e, in alcuni casi, sulla possibilità di conservare il posto di lavoro.

Strettamente connesso a questa tematica è l’istituto del congedo per cure, oggi disciplinato dal Decreto Legislativo n. 119 dell’18/07/2011, art. 7.

I lavoratori a cui sia stata riconosciuta l’invalidità civile, con una riduzione della capacità lavorativa superiore al 50%, possono fruire, ogni anno, di un congedo per cure, per un periodo non superiore a 30 giorni, anche in maniera frazionata. La fruizione frazionata del congedo deve intendersi a giornate e non a ore. Non si può godere del congedo per sottoporsi a visite mediche, ma esclusivamente per effettuare dei cicli di terapie e cure.

Il congedo è accordato dal datore di lavoro in seguito alla domanda del dipendente, in cui vanno indicati i giorni di cui si intende fruire a tale titolo. Il datore non gode di nessuna discrezionalità nella concessione del congedo e nella limitazione della sua durata e, dunque, deve limitarsi a prendere atto della richiesta pervenutagli. La domanda deve essere inviata nelle forme eventualmente previste dal Contratto Collettivo Nazionale applicabile al proprio settore di riferimento o, in mancanza, avvalendosi di modalità analoghe a quelle seguite per le comunicazioni relative alla malattia. Essa, inoltre, deve essere corredata dalla richiesta del medico convenzionato con il SSN o appartenente ad una struttura pubblica, dalla quale deve risultare che si tratta di cura resa necessaria dalla stessa patologia che ha determinato il riconoscimento della invalidità civile. In altri termini deve, pertanto, essere certificato che esiste un nesso fra il congedo e la patologia stessa. Devono anche essere indicati il tipo e la durata della cura/terapia; va, inoltre, allegato il verbale della Commissione medica invalidi civili, dal quale risulta il riconoscimento della invalidità civile, con la relativa percentuale.

Durante il congedo, il dipendente ha diritto di percepire il trattamento retributivo calcolato secondo il regime economico delle assenze per malattia. Il congedo non è indennizzabile dall’Inps e, dunque, il relativo trattamento economico rimane a carico del datore di lavoro.

Il lavoratore, al rientro, è tenuto a documentare l’avvenuta sottoposizione alle cure, producendo idonea documentazione, rilasciata dalla struttura in cui sono state eseguite. Nel caso in cui egli si sia sottoposto a trattamenti terapeutici continuativi, a giustificazione della sua assenza dal lavoro, può essere prodotta una attestazione continuativa, anche qualora il congedo venga fruito in maniera frazionata.

Un aspetto molto importante da evidenziare è che i giorni di congedo per cure non rientrano nel calcolo del periodo di comporto (periodo massimo di assenza dal lavoro per malattia, durante il quale il lavoratore ha diritto alla conservazione del posto di lavoro), ma costituiscono un periodo ulteriore (art. 7, comma 3 del Decreto n. 119/2011). Pertanto, i giorni di assenza per congedo non andranno a erodere i giorni complessivi di cui il dipendente, normalmente, può godere per malattia. Il congedo, quindi – soprattutto nel caso di patologie gravi, che costringono il paziente ad assentarsi dal lavoro ripetutamente e/o per periodi prolungati – può servire a mitigare gli effetti derivanti dal superamento del periodo di comporto, a causa del quale il datore di lavoro può giungere anche a licenziare il dipendente.

Ai sensi della Legge 30/03/1971, n. 188, ogni persona affetta da “minorazioni congenite o acquisite, anche a carattere progressivo”, che comportino una riduzione permanente della sua capacità lavorativa non inferiore al 33% (per i minori di diciotto anni e per gli ultrasessantacinquenni le minorazioni devono comportare “difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età”) ha diritto di richiedere il riconoscimento della invalidità civile, con apposita domanda da inoltrarsi all’Inps.

È di tutta evidenza, quindi, che il congedo rappresenta uno strumento utile a favore di quei lavoratori che dovranno sottoporsi o si sono già sottoposti a trapianto. Infatti, dalle tabelle ministeriali in cui sono elencate le patologie che danno diritto al riconoscimento della invalidità civile, con indicazione del relativo valore percentuale (Decreto del Ministero della Sanità del 5/2/1992), si rileva che, in caso di trapianto, in linea generale, sono attribuibili percentuali superiori al 50% (ad es.: trapianto renale 60%, trapianto cardiaco in assenza di complicanze dal 71% all’80%), che, come visto, danno appunto diritto di accedere al congedo per cure.

Claudio Paolini
News dal mondo dei trapianti d'organo

Inidoneità al lavoro e licenziamento: i diritti del paziente e dell'azienda a confronto

Avvocato Claudio Paolini

Abbiamo visto, in precedenza, che, qualora il medico competente abbia accertato la inidoneità del lavoratore alla sua mansione specifica di assegnazione, causata dalle sue condizioni di salute, il datore di lavoro è tenuto ad assegnarlo a mansioni a questa equivalenti. Qualora queste non siano presenti nel contesto aziendale, il nostro ordinamento, al fine di preservare al massimo grado il posto di lavoro del dipendente dichiarato inidoneo, prevede che egli possa essere assegnato anche a mansioni inferiori (demansionamento), a condizione che esse siano compatibili con le sue condizioni di salute.

Va evidenziato, però, che la disciplina di legge prevede che il datore debba procedere in tal modo, “ove possibile”. Ciò significa che, qualora, per ragioni oggettive, attinenti alla organizzazione aziendale, non sia possibile neppure procedere al demansionamento, la sopravvenuta inidoneità del lavoratore produce conseguenze sulla prosecuzione del rapporto di lavoro, comportandone la cessazione. In particolare, in questa circostanza, si può giungere al licenziamento per giustificato motivo oggettivo, per impossibilità sopravventa della prestazione lavorativa, ai sensi dell’art. 3 della Legge n. 604 del 15 luglio 1966. Tale licenziamento è definito “oggettivo”, in quanto non trova la propria causa in un comportamento del lavoratore contrario alle obbligazioni derivanti dal contratto di lavoro (e, quindi, non ha carattere disciplinare), bensì dipende da una sua situazione soggettiva (la inidoneità fisica o psichica sopravvenuta), che, riducendone la capacità lavorativa, si ripercuote – su un piano, appunto, oggettivo – sulla attività aziendale e sulla organizzazione del lavoro.

Perché tale licenziamento sia legittimo, devono sussistere le seguenti condizioni.

  • stato di malattia, tale da non consentire una prognosi definitiva di durata (questa situazione è diversa da quella della malattia di carattere temporaneo, che resta circoscritta nel periodo temporale del comporto);
  • assenza di un apprezzabile interesse del datore di lavoro alle prestazioni, anche ridotte, del lavoratore;
  • impossibilità di assegnare il dipendente ad altre mansioni: il ricollocamento del lavoratore, come vedremo, deve avvenire senza che vi sia la necessità di imporre al datore di lavoro modifiche dell’assetto organizzativo dell’azienda.

È importante ribadire che non si può legittimamente ricorrere al licenziamento in maniera automatica, ossia per il solo fatto che è stata accertata la inidoneità del dipendente. Con la sentenza n. 7755 del 7 agosto 1998, infatti, le Sezioni Unite della Corte di Cassazione hanno stabilito che il datore di lavoro, prima di procedere al licenziamento, dovrà adempiere al cosiddetto . “obbligo di repéchage”. In altri termini, il licenziamento potrà essere considerato legittimo solo qualora il datore, in sede di vertenza, sia in grado di fornire la prova della impossibilità di ricollocare proficuamente il dipendente, assegnandogli mansioni diverse da quelle attualmente svolte, compatibili con le sue residue capacità lavorative, pena la nullità del licenziamento stesso. Questo obbligo non è previsto espressamente da nessuna norma, ma è stato individuato e definito dalla giurisprudenza. Esso trova il suo fondamento nella tutela costituzionale del lavoro e nella conseguente necessità che la scelta datoriale di licenziare il lavoratore divenuto inidoneo non possa essere dettata da scopi espulsivi, legati alla persona del dipendente (divieto del licenziamento discriminatorio).

Il licenziamento, quindi, deve – e può – rappresentare l’ultima ed estrema misura, da adottarsi solo quando non esistono alternative che consentano all’imprenditore di preservare il posto di lavoro del dipendente, in una modalità che deve essere compatibile, al tempo stesso, con la sua salute e anche con la organizzazione aziendale esistente. Con la sentenza n. 26675 del 2018, la Cassazione, a fronte di un licenziamento per giustificato motivo oggettivo, intimato per sopravvenuta inidoneità fisica della dipendente, senza avere effettuato il doveroso tentativo di repéchage, ha disposto la reintegrazione di questa nel posto di lavoro.

Da quanto sinora esposto, si comprende quanto la tematica in esame sia particolarmente significativa per i lavoratori affetti da una patologia di gravità tale da rendere necessario un trapianto d’organo. In tali casi, infatti, può realizzarsi, in tutta la sua ampiezza, la problematica correlata alla sopravvenuta inidoneità alla mansione specifica.

Nel caso in cui ci si trovi costretti ad impugnare, in sede giudiziale, un licenziamento per inidoneità fisica è importante sapere che, nel nostro ordinamento, non esiste alcun dovere del datore di lavoro di modificare l’assetto organizzativo dell’azienda, al fine di ricollocare utilmente il dipendente. I criteri di gestione dell’impresa e della organizzazione del lavoro, infatti, appartengono alla discrezionalità dell’imprenditore e sono insindacabili anche da parte del giudice. Il magistrato, considerata la residua capacità di lavoro del dipendente e tenuto conto della organizzazione dell’azienda, come definita insindacabilmente dal datore di lavoro, dovrà valutare se persiste un interesse di quest’ultimo alla prestazione lavorativa. In questo ambito vi è la necessità di bilanciare la tutela di diritti ed interessi contrapposti, che hanno tutti rilevanza costituzionale: da un lato il diritto al lavoro ed alla sua conservazione, alla retribuzione ed alla salute del dipendente (artt. 4, 32 e 36 Cost.), dall’altro la libertà di iniziativa economica dell’imprenditore (art. 41 Cost.). Il fondamento del licenziamento per giustificato motivo oggettivo è costituito proprio dall’art. 41 Cost. In applicazione di questo principio, in sintesi, quando sussiste un contrasto tra l’interesse del dipendente alla conservazione del posto di lavoro e quello dell’imprenditore a non avvalersi più di risorse che non siano funzionali alle esigenze dell’impresa, prevale il secondo.

Sul piano pratico, ciò comporta che l’assegnazione del lavoratore, divenuto fisicamente inidoneo all’attuale mansione, ad attività diverse può essere legittimamente rifiutata dall’imprenditore, qualora comporti aggravi organizzativi a carico dell’azienda. Ad esempio, il datore di lavoro non potrà essere obbligato ad assegnare a mansioni diverse, seppur esistenti nell’ambito dell’azienda, il dipendente dichiarato inidoneo alla propria mansione, qualora questa assegnazione, per essere realizzata, comporti il trasferimento di altri lavoratori (o modifiche peggiorative della loro posizione di lavoro) o alterazioni dell’organigramma aziendale. Una volta rilevata la inidoneità del lavoratore, quindi, il datore di lavoro soddisferà l’obbligo di provare la sussistenza del giustificato motivo di licenziamento – impostogli dall’art. 5, della Legge n. 604/1966 – dimostrando che, nell’ambito del personale in servizio e delle mansioni già assegnate, un impiego proficuo di questo lavoratore non è possibile o, comunque, non è compatibile con il buon andamento dell’impresa. Quest’ultimo potrà fornire una prova contraria, indicando, in maniera specifica, ad esempio, quali siano le mansioni esistenti in quel dato contesto aziendale, da lui effettivamente esercitabili e dimostrando anche la sua idoneità fisica allo svolgimento delle stesse.

Claudio Paolini
News dal mondo dei trapianti d'organo

Il “procurement”

Piercarlo Salari, pediatra

Procurement” è un temine inglese, ed anche se non parlate questa lingua, per assonanza con la nostra potete immaginare il significato: “procurare”. Questa parola, applicata a un ambito particolare della scienza e della Medicina dei trapianti, assume il significato di “reperimento”.

Il procurement, dunque, identifica l’insieme di attività e processi per selezionare un potenziale donatore di qualunque organo, ‘reperire’ e identificare quelli che possono essere i candidati a una donazione, e successivamente avviare tutta la “macchina” che, in un tempo rapidissimo (perché la vita degli organi una volta espiantati dal corpo che li dona ad un altro ridandogli vita, è molto limitato, pari a poche ore), deve preoccuparsi del prelievo dell’organo dal donatore, della selezione del ricevente, che deve avere caratteristiche idonee e compatibili ad ospitare quell’organo specifico così da limitare al minimo qualunque possibilità di rigetto e/o di eventuale altra complicanza, e quindi del trapianto.

Il procurement è una rete di strutture, persone, procedure che lavorano in squadra, in modo efficiente e sinergico, affinché il percorso donazione-trapianto, in tutte le sue fasi, vada a buon fine. Insomma, deve esistere tra il procurement e i vari attori coinvolti, un perfetto coordinamento.

Operatività e compiti

Principale compito e impegno del procurement è l’ottimizzazione del processo di identificazione dei potenziali donatori, garantendo la messa in campo di tutte le iniziative mirate a questo scopo, estesa anche al monitoraggio e alla valutazione continua delle performance delle strutture coinvolte e che contribuiscono al buon andamento dell’intero sistema trapianti. Infatti, la rete del procurement deve essere organizzata a livello territoriale e funzionare alla perfezione nel suo complesso, cioè sia a livello nazionale sia regionale, sia della singola struttura nel rispetto degli obiettivi dei programmi di trapianto. L’identificazione del soggetto con potenzialità di donazione è un compito che spetta ai medici di area critica, degli intensivisti in particolare, che operano secondo le procedure stabilite dalle linee-guida clinico-organizzative nazionali (cioè del Centro Nazionale Trapianti, CNT), regionali (del Centro Regionale Trapianti, CRT) e locali (della struttura). Il lavoro del procurement ha inizio nel momento in cui al Coordinamento locale ospedaliero giunge una segnalazione. A questo punto si attiva la sua funzione di coordinamento del processo di donazione e parte l’accertamento di morte del supposto candidato alla donazione d’organi. Senza questo processo, ovvero di morte accertata (e non solo presunta) della persona donatrice non si può procedere (per legge e per deontologia professionale, etica e morale) alle varie fasi di donazione e trapianto.

In termini operativi i principali compiti di coordinamento del procurement sono:

– assicurare l’immediata comunicazione dei dati del donatore, tramite il sistema informativo dei trapianti (il SIT) al Centro regionale o interregionale competente e al CNT che provvederà all’assegnazione degli organi al ricevente compatibile;

– curare i rapporti con le famiglie dei donatori;

– coordinare gli atti amministrativi relativi agli interventi di prelievo;

– organizzare le attività di informazione, educazione e sensibilizzazione in materia di trapianti per il territorio di competenza.

Il coordinatore locale

A livello locale, il procurement è dunque il terzo anello del sistema trapianti, dopo quello nazionale (CNT) e regionale (CRT), ma di pari importanza per la realtà territoriale in cui opera. La rete Regionale del Procurement svolge la sua attività in collaborazione sinergica con i Centri Trapianto (Nazionale e Regionale) e le Banche dei Tessuti. La rete del procurement, oltre alle fasi organizzative, deve garantire un’adeguata e qualificata assistenza clinica al potenziale donatore così da mantenere nelle migliori condizioni possibili gli organi da prelevare, in tutte le fasi: dalla gestione dell’insufficienza d’organo alla fase di trapianto e del breve e lungo periodo del post-trapianto. Tutte le operazioni del procurement e dell’intero processo del sistema trapianto sono gestite da personale qualificato e adeguatamente formato per la sicurezza del paziente che riceverà l’organo donato.

Fonti

P
Piercarlo Salari
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Il trapianto “split” di fegato

Piercarlo Salari, pediatra

Se in un primo tempo il trapianto di fegato, effettuato per la prima volta nel 1963 presso l’Università del Colorado (in Italia nel 1982 a Roma), era considerato una procedura sperimentale, dopo gli anni 80 è diventato un’indicazione elettiva per la cura di numerose malattie epatiche non altrimenti curabili.

Recentemente, inoltre, si è sviluppata la tecnica chirurgica dello “split di fegato”. Il termine “split” significa “divisione”: in pratica dal fegato di un donatore si possono ottenere due porzioni, generalmente una più grande, da impiantare in un ragazzo o in adulto, e una di dimensioni inferiori, adatta alla corporatura di un bambino (l’alternativa in un bambino è infatti l’impianto di un fegato prelevato da un donatore pediatrico). Un’altra possibilità, applicando una procedura differente sul piano pratico ma concettualmente analoga, è di trapiantare due adulti. Grazie a questa metodica si può così ottimizzare un organo effettuando due trapianti. Da maggio 2021 è operativo il nuovo protocollo approvato dal Centro Nazionale Trapianti.

In aggiunta, all’Ospedale Bambino Gesù di Roma l’esecuzione di un trapianto split di fegato è stata combinata per la prima volta al mondo con l’impiego della macchina di perfusione extracorporea, di cui il centro è dotato dal 2018. Questa è una tecnologia emergente degli ultimi anni che è spesso utilizzata nel trapianto di organi interi, quali fegato, rene, polmoni e cuore, in pazienti adulti, e che permette di conservare in maniera più efficace gli organi rispetto alla modalità classica (immersione dell’organo nella soluzione di conservazione e ghiaccio). Con la macchina di perfusione extracorporeA, infatti, la soluzione di conservazione fredda, a cui viene aggiunto l’ossigeno (perfusione ipotermica) oppure sangue ossigenato (perfusione normotermica), viene fatta circolare all’interno dell’organo da trapiantare. Questa tecnica offre tre importanti vantaggi:

  • innanzitutto quello di prolungare i tempi di ischemia, cioè l’intervallo durante il quale l’organo rimane al di fuori dell’organismo;
  • permette poi di migliorare la conservazione dell’organo riducendo il danno cellulare e di valutarne durante la perfusione la capacità di funzionare una volta trapiantato (in prospettiva, durante la perfusione sarà possibile “modificare” l’organo, rendendolo ad esempio più compatibile dal punto di vista immunologico);
  • consente di aumentare il numero degli interventi perché consente di trapiantare con maggiore sicurezza organi che altrimenti non verrebbero utilizzati, quali organi prelevati da donatori a cuore non battente, organi da donatori di età avanzata oppure organi prelevati in sedi molto lontane dal centro trapianti.

Nel caso specifico, i chirurghi del Bambino Gesù hanno utilizzato la macchina di perfusione per “dividere” un fegato prelevato fuori Italia, dove non sarebbe stato possibile effettuare lo split, e realizzare così due trapianti contemporanei. In assenza del macchinario, visti i tempi di ischemia molto lunghi, ci sarebbero stati maggiori rischi di malfunzionamento degli organi trapiantati: in uno dei due riceventi, infatti, il fegato è stato trapiantato dopo 16 ore di conservazione, quando normalmente il tempo massimo è di 8-10 ore.

Fonti

  • Rossi M et al. http://www.siumb.it/files/journal/2007/3/ART5ROSSI.pdf
  • Protocollo sulle procedure di split liver (operativo dal 17 maggio 2021). https://www.trapianti.salute.gov.it/imgs/C_17_cntPubblicazioni_414_allegato.pdf https://www.trapianti.salute.gov.it/imgs/C_17_cntPubblicazioni_414_allegato.pdf
  • Primo fegato diviso con macchina di perfusione epatica – Comunicato stampa del 18/8/2020 Ospedale Bambino Gesù
Piercarlo Salari
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Quale attività fisica dopo il trapianto di polmone

Paolo Solidoro. AOU città della salute e della scienza di Torino, Presidio Molinette SC Pneumologia U, Dipartimento Cardiovascolare e Toracico Università di Torino, Dipartimento scienze Mediche

La sopravvivenza, sia in soggetti sani che in pazienti affetti da patologie croniche, respiratorie, cardiologiche e metaboliche, è direttamente correlata all’attività fisica; obiettivo di ogni terapia, medica e chirurgica, è quindi anche il ripristino e l’ottimizzazione dell’attività motoria.

In particolare nel trapianto polmonare la sostituzione di un organo fondamentale nella ossigenazione di organi e tessuti favorisce un netto miglioramento delle potenzialità aerobiche in pazienti che avevano prima della procedura una gravissima e non differentemente approcciabile limitazione funzionale motoria secondaria a dispnea, ipossiemia e ipossia tissutale.

Nella fase pretrapianto polmonare è indispensabile identificare nel corso della valutazione fattori che possano controindicare una regolare riabilitazione post trapianto, e pertanto alcune comorbilità (per esempio osteoporosi con crolli vertebrali o patologie osteomuscolari che impediscano la deambulazione, patologie neurologiche degenerative o traumatiche causa di paraplegia) costituiscono controindicazione assoluta all’inserimento in lista attiva.

Inoltre il mantenimento di regolare attività motoria permette di arrivare, quando possibile, al momento chirurgico nelle migliori condizioni fisiche e facilitare il recupero post procedurale.

Nella fase post trapianto il recupero dell’attività fisica è basilare non solo per ottenere una regolare vita di relazione, ma anche per consentire il recupero funzionale respiratorio grazie allo stimolo ventilatorio indotto dall’esercizio. In tal modo si può ottimizzare l’interazione meccanica tra i “nuovi” polmoni (con resistenze delle vie aeree e viscoelastiche influenzate dalla fase di ischemia-riperfusione) e parete toracica (sottoposta all’insulto chirurgico ella toracotomia) ottenendo un nuovo equilibrio che era andato deteriorandosi per la patologia che ha reso necessario il trapianto.

Successivamente per i pazienti si apre una nuova era di recupero di attività sportiva precedentemente abbandonata con grande soddisfazione personale e sensazione di rinascita. La riabilitazione respiratoria e l’allenamento allo sforzo costituiscono quindi un momento cruciale nel recupero del paziente sottoposto a trapianto polmonare, essendo parte della valutazione pretrapianto, della preparazione alla chirurgia, del recupero post trapianto e dell’ottimizzazione dei rapporti tra l’organo e la parete toracica, ed infine il mezzo principale per il recupero dell’attività sociale, ludica, sportiva e di relazione

Paolo Solidoro
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